SAĞ408U-SAĞLIK İŞLETMELERİNDE KALİTE YÖNETİMİ
Ünite 4: Sağlık İşletmelerinde Kalitenin Ölçümü
Kalite Ölçümünün Tarihsel Gelişimi
Stratejik bir yaklaşım olan sağlık işletmelerinde kalite, bir hastanın tüm beklentilerini anlama üzerinde odaklanan ve sağlık işletmesini bu beklentileri karşılamaya yönlendiren bir çabadır. Kırım Savaşında vermiş olduğu sağlık hizmeti sırasında, istatistiksel verilerin yanı sıra kalite verilerinin de grafik sunumlarını değerlendiren Florence Nightingale’in sağlık alanında kalitenin ölçümüne öncülük ettiği kabul edilmektedir.Sağlık alanında kalite konusunda bir diğer önemli isim ise, kanıta dayalı tıbbın kurucusu olarak bilinen Ernest Amory Codman’dır. Tedavilerin neden başarısız olduğunu anlamanın gelecekteki hastaları iyileştirmenin temeli olduğuna inanan Codman, hastalarını, hastalara ait demografik bilgileri, tanıları, tedavileri ve sonuçları içeren endeks kartları olan “Son Sonuç Kartları” ile takip etmiştir.
1913 yılında jinekolog Edward Martin ile Codman, Amerikan Cerrahlar Koleji’ni (ACS) kurmuştur. 1917’de ACS, Hastaneye Kalite ve Standardizasyon Programları için Codman’ın “Son Sonuç Sistemi”ni benimsemiş ve hastaneler için bir dizi minimum standartlar oluşturmuşlardır. 1952 yılında Amerikan Doktorlar Koleji, Amerikan Hastane Birliği, Amerikan Tabipler Birliği ve Kanada Tabipler Birliği, Sağlık Kuruluşlarının Akreditasyon Ortak Komisyonunu (JCA-HO) oluşturmak amacıyla Codman’ın kurduğu ACS ile güçlerini birleştirmiştir. Böylelikle sağlık alanında ilk kez büyük bir coğrafyayı kapsayan sağlıkta standart ve kalite ölçüm ve denetim birliği ortaya çıkmıştır. 1980’lerin sonlarında JCAHO, Avedis Donabedian tarafından sunulan kavramları yansıtan titiz bir dizi akreditasyon standardını da uygulamaya almıştır. ABD Sağlık Hizmetlerinde Kalite Geliştirme Ulusal Stratejisinin 2012 yılındaki raporunda Ulusal Kalite Stratejisinin amaçları, daha iyi bakım, sağlıklı insanlar/sağlıklı toplum ve karşılanabilir bakım olarak belirlenmiştir.
Günümüzde ise Donabedian tarafından oluşturulan yapı- süreç-sonuç modeli, sağlık hizmeti sunan işletmeler tarafından kaliteli hizmet sunmak için giderek daha fazla kullanılmakta ve yenilikçi sağlık hizmeti modellerine temel oluşturmaktadır.
Kalite Ölçüm Tiplerinin Tanımları
Sağlık işletmelerinde kalite, bir sağlık işletmesinin mevcut yapısal durumu, hizmeti sunum prosedürleri ve ilgili sağlık işletmesinde verilen sağlık hizmetinin gerçekte ne olduğu ile ilgilidir. Bir sağlık işletmesinden hizmet alan hastaların bekledikleri kalite ile algıladıkları kalitenin karşılaştırılması ile toplam algılanan kalite oluşmaktadır. Algılanan kalite beklenen kalitenin üzerinde ise sağlık hizmeti alan kişinin memnuniyeti oluşmuş demektir ve işletmeye duyulan toplam algılanan kalite de yüksektir. Aksi durumda ilgili sağlık işlemesinde düşük kaliteden bahsedilebilir. Bununla beraber sağlık işletmelerinde kalitenin ölçümü bazı metrikler aracılığıyla gerçekleşmektedir. Bunlar; hacim, yapı, sonuç ve süreç
olarak sınıflandırılabilir. Bu metrikler günümüzde sağlık hizmetlerinde kullanılmakta ve kalite ve hasta güvenliği (Quality and Patient Safety Indicators QPS) göstergeleri olarak da adlandırılabilmektedirler.
Hacim Ölçümleri
Yirminci yüzyılın ilk yıllarında Ernest Codman, bir hekimin deneyiminin, yani daha önce müşahede ettiği vaka hacminin, bugünkü hastanın sonuçlarıyla doğrudan ilişkili ve önemli bir faktör olduğunu öne sürmüştür. Ancak bu görüş, sorunların karmaşıklığını önemli ölçüde hafife alabilmektedir. Bu bağlamda bazı araştırmacılar bireysel hacimden ziyade ekip hacminin veya kurumsal hacmin kalitenin en önemli itici gücü olduğunu öne sürmektedirler.
Yapısal Ölçümler
Yapısal metrikler sağlık işletmelerinde kalitenin ölçümü için kullanılan ikinci metrik grubunu oluştururlar. Bu metrikler çoğunlukla ikili bir şekilde sadece evet/hayır cevabı ile değerlendirilirler. Yapısal metrikler, bireysel hekimlere ve belirli sağlık programlarına, kurumlara veya sağlık işletmelerine uygulanabilir. Çoğu yapısal metrik; harici bir grubun sertifikasyonunu, ödülünü veya akreditasyonunu gösterenler ve sağlık işletmesinin, ekipman veya teknolojisinin durumu ile ilgili olan metrikler şeklinde iki geniş kategoriye ayrılmaktadırlar. Yapısal metrikler, öncelikle sağlık işletmelerinin fiziksel unsurlarıdır. Fiziksel ortam sağlık işletmelerinde hizmetin sunulduğu, hizmeti veren sağlık işletmesi ile hastanın etkileşimde bulunduğu hasta tarafından somut ve soyut olarak algılanabilen tüm olgular olarak değerlendirilmektedir.
Yapısal metrikler, açık kalp cerrahisi sunan kalp merkezleri veya ‘İnme Merkezi’ olarak anılan alanlar gibi programlar veya sertifikasyon/akreditasyonlar için de geçerli olabilir. Yapısal metrikler ayrıca ‘yönetim kurulu sertifikalı’ veya ‘lisanslı’ veya ‘kayıtlı’ gibi sertifikaları olan bireysel hekimleri de tanımlayabilirler. Yapısal metrikler, tıpkı hacim metrikleri gibi tıp eğitimi almış uzman kişilere ihtiyaç duymadan basit anket yöntemiyle veya envanter çıkarma yöntemiyle toplanabilirler.
Çıktı Ölçümleri
Çıktılar, sağlık işletmelerinde verilen hizmetinin nihai ölçütüdür. Tıbbi müdahalenin kalitesi belki de en iyi çıktı ölçütleriyle değerlendirilir, çünkü her müdahale bir çıktı ile sonuçlanacaktır. Çalışmalar gerçekten çıktıların ölçülmesinin sonuçların iyileşmesine yol açtığını göstermiştir. Geleneksel olarak sağlık işletmelerinde bulunan ‘Çıktı’ verileri mortalite ve komplikasyonların kayıt edilmesi şeklindedir. Mortalite istatistiki bir kavramdır ve ölüm oranı olarak tanımlanan bu kavram bir hastalıktan veya doğal olarak meydana gelen ölümlerin genelde yıllık hesaplanan, her 1000 kişi başına gerçekleşen ölümlerin sayısının oranıdır. Ülkemizde ölüm ve hastalık-risk çeşitliliğini gösteren Mortalite tabloları bir yıllık değerlendirmeleri gösterecek şekilde yapılmaktadır.
Son zamanlarda, çıktı metriklerinin yelpazesi, yeniden kabuller, hastaların fonksiyonel durumları ve yaşam kalitesi gibi göstergeleri içerecek şekilde tekrar düzenlenmiş ve genişletilmiştir.
Süreç Ölçümleri
Süreç ölçütleri doğrudan hastaya sağlanan bakım unsurlarını değerlendirirler. Süreçler, bir hastaya rastlanıldığında veya hasta bakımı bölümünün spesifik, kanıta dayalı unsurları kullanılarak tanımlanırlar. Sağlıktan sorumlu resmi kurumlar, zatürre gibi sık karşılaşılan bazı hastalıklar için süreç önlemlerini tanımlar ve bunları veritabanlarının bir parçası haline getirirler. Süreç ölçümleri özel kriterlere göre doğrudan klinik kayıttan toplanırlar. Süreç metrikleri sağlık kuruluşları ve tıbbi uygulamalar için iç iyileştirme çabalarının önemli bir bileşenidirler. Süreç önlemlerinin sayısı ve kapsamı arttıkça, kaynak yükü orantılı olarak artmaktadır.
Potansiyel Kalite Değerlendirme Kriterleri
Sağlık işletmeleri topladıkları kalite ölçümlerini periyodik olarak envantere kaydetmeli ve verileri eleştirel olarak değerlendirmelidir. Hiçbir tıbbi müdahale yapılmamış olsa bile vakalarda bazı göstergeleri takip etmek önemlidir. Böylece gerçekleşmiş küçük detaylara ulaşılabilir. Kalite ölçütlerine yönelik değerlendirmelerde piyasanın bir sağlık işletmesine yönelik dış etkileri ve hastaların endişelerine dikkat edilmelidir. Bu bakış açısıyla aşağıda sağlık işletmelerinde belirli bir süre boyunca ölçülen potansiyel kalite değerlendirme kriterleri ele alınmıştır. Bunlar;
• Klinik katma değer • En iyi uygulama • Müdahale edilebilirlik • Düzenleyici önlem • Finansal önem • Örgütsel uyum • Kaynak gereksinimi • Kıyaslanabilirlik • İtibara etki • Bağdaşma (Uygunluk)
Sağlık hizmetlerinde kalite ve kalitenin ölçümü konularında öncü çalışmalar yapan Avedis Donebedian sağlık kurumlarında verilen hizmetlerin kalitesini etkileyen faktörleri 7 ana başlıkta toplamıştır. sağlık işletmesinde verilen hizmetlerin kaliteli olup olmadığını ortaya koyma amacıyla yol gösteren temel özellikler olarak kabul edilen bu faktörler:
• Etkenlik: gerçekleşen bir sonucun, önceden belirlenen bir ölçüt (standart) ile karşılaştırılması sonucunda elde edilen bir ölçüt • Etkililik: sağlık işletmelerinde bir vakanın durumunda sağlanan veya sağlanması beklenen somut gelişme • Verimlilik: girdi birimi başına pozitif çıktı oranı
• Optimallik: belirli bir durum karşısında mevcut en iyi çözüm ile mümkün olabilecek en iyi çözüm arasındaki fark • Kabul Edilebilirlik: sağlık işletmesinde uygulanacak belirli bir tedavi yönteminin sunucuları hastaya uygulanabilecek alternatif hizmet yöntemlerinden beklenen maliyet, risk ve etkilerin açıklanması • Yasallık: belirli bir tedavi yönteminin sağlık işletmesinin içinde bulunduğu genel toplum tarafından kabul edilmesi • Eşitlik: tedavi olan bütün hastalara adil bir şekilde hizmet verilmesini, hastalar arasında herhangi bir ayrımcılığın veya kayırmacılığın yapılmamasını ve aynı tedaviyi gören hastaların aldıkları faydanın eşit olması.