SAĞ305U-SAĞLIK KURUMLARINDA AFET VE KRİZ YÖNETİMİ
Ünite 6: Olağan Dışı Durumlarda Tıbbi Acil Yaklaşımlar
Olağan Dışı Durumlar Nasıl Meydana Gelir ve Tipleri Nelerdir? İnsan Kaynaklı Olağan Dışı Durumlarda Sahada Tıbbi Müdahaleler
Olağan dışı olaylar meydana gelirken, ekolojik denge bozulur, bu bozukluk olağan yaşamı ortadan kaldırır ve büyük can ve mal kayıplarına neden olur. Sonuçlar, yerel toplumun yanıt verme ve uyum kapasitesini aşar ve dış yardıma gereksinim duyulur. Dış kaynaktan yardım da olayın meydana geldiği yerdeki toplum biriminin kendi olanakları ile olay ile baş edemeyerek, komşu köy, kasaba, kentten, merkezî hükûmetten veya uluslararası düzeyden yardıma gereksinim duyulması demektir.
Türkiye doğal ve teknolojik kaynaklı olağan dışı durumlarla sürekli karşı karşıya kalmaktadır. Türkiye’de, olağan dışı olaylar yaygınlık, ölümcüllük, sakatlanma ve ekonomik kayıp ölçekleri açısından önemli bir halk sağlığı sorunudur. Olağan dışı durum ile karşılaşıldığı anda; erken yaşam kurtarıcı girişimler, ileri hat cerrahi timleri tarafından uygulanan hasar kontrol cerrahileri ve tıbbi tahliye sistemlerindeki gelişmeler tedavinin etkin uygulanmasını sağlamakta, bu da morbidite ve mortalite oranlarını azaltmaktadır. Türkiye’de günlük yaşamdan kaynaklanan travmaların yanında, doğa ve insan kaynaklı olağan dışı durumlardan kaynaklanan travmalara da sık rastlanılmaktadır
Heyelan, su basması, çığ düşmesi ve benzeri olaylar bir yana tek başına deprem; yaygınlığı, çok fazla ölüm ve sakatlanmalara neden olması yarattığı sosyal travma ve ekonomide meydana getirdiği aşırı yük nedeniyle öncelikli olarak bir halk sağlığı sorunu olma özelliğine sahiptir. İyi örgütlenmiş toplumlar her türlü olağan dışı durum karşısında hazırlıklıdır. Olağan dışı durum epidemiyolojisi; ölümlerin ve yaralanmaların nedenini anlama, bunları önleme ve ya azaltmanın en önemli aracıdır. Kısacası olağan dışı durumları anlamak ve onları yönetmek ancak olağan dışı durum epidemiyolojisi aracılığı ile yapılabilmektedir.
Doğal Afetler
Doğal afetler toplumun sosyoekonomik ve sosyokültürel faaliyetlerini önemli ölçüde aksatan, can ve mal kayıplarına neden olan doğa olaylarıdır. Doğal afetleri üç başlık altında inceleyebiliriz. Bunlar;
1. Yer Kökenli (Jeofiziksel) Doğal Afetler: Depremler, yanardağ patlaması, toprak çökmesi, toprak kayması, çığ ve tsunami hareketlerine bağlı olan afetler. 2. Atmosfer Kökenli (Hidrometeorolojik) Doğal Afetler: Kasırga, hortum, fırtına, sis, don olayı, yıldırım, sel, taşkın, kuraklık ve yangınlar. 3. Biyolojik Kökenli Doğal Afetler: Salgın hastalıklar ve haşere istilaları
olarak sınıflandırılır.
Teknolojik Afetler
İnsan kaynaklı olağan dışı durumlarda ülkemizde oldukça sık gözlenmektedir. Endüstriyel kazalar, büyük ulaşım kazaları, orman yangınları, mülteci hareketleri, terörist saldırıları, silahlı çatışmalar, KBRN (kimyasal, biyolojik, radyolojik, nükleer) olayları ülkemizde insan sağlığını tehdit etmektedir.
İstemli teknolojik afetler; Nükleer savaş, konvansiyonel savaş, kitlesel nüfus hareketleri, sabotajlar iken istemsizler de, nükleer kaza, toksik emisyon, baraj çökmesi, maden ve büyük iş kazaları, ulaşım kazalarıdır.
Sahadan Operasyonel Gelişmeler
İnsan kaynaklı olağan dışı durumlarda künt travmayla karşılaşıldığında alınacak tıbbi müdahale önlemleri insan hayatının kurtarılması için önem arz etmektedir.
Altın Saat Kuralı: Künt travmalı kişilerde bu kavramın önemi daha iyi belirlenmiştir. Olağan dışı durumun yaşandığı ortamlarda ölümlerin en sık nedeni kanamalardır. Böyle durumlar ile karşılaşıldığında travmalar daha çok ekstremitelerde gözlenir. Olağan dışı durum ile karşılaşan her bir birey ve tahliye ekibindeki fertler kanamanın kontrol edileceği zamanın doğru ve etkin kullanılmasından sorumludur.
İleri Hat Cerrahisi: Olağan dışı durum ile karşılaşılan ortamda yaygın bir şekilde modern araç, gereç ve tıbbi ekipmanlar kullanılmaktadır. Harekâtta tıbbi personel sahaya doğru yerleştirilmelidir. Personelin sahadaki iletişiminde yaşanan yetersizlikler tıbbi müdahalenin gerçekleştirilmesinde aksaklıklara yol açacaktır. Tahliye edilecek olan yaralı sayısının ve bu yaralıların yaralanma özelliklerinin neye ihtiyaç duyuyor olduğunun belirlenmesi çok önemlidir.
Olağan Dışı Durumlarda Travmaya İlk Müdahale ile İlgili Yaklaşımlar
Olağan dışı durumda künt travmayla karşılaşan sağlık çalışanlarının ilk müdahaleye yaklaşımları önemlidir.
Birincil Bakı: Birçok ülke birincil bakının uygulamasını koşullara bağlı olarak değiştirmiştir. Uygulama; C katastrofik (çok kötü durdurulamayan) aktif kanamaların kontrolü, A hava yolu açıklığının sağlanması, B solunumun devam ettirilmesi, C kan dolaşımının sürdürülmesi, D nörolojik yapabilirliğin sağlanması ve E genel görünümün düzeltilmesi şeklinde kısaca C-ABCDE olarak önerilmektedir.
Hava Yolu Oksijen Desteği: Travmaya müdahalede, öncelikle hava yolunun açılması ve sonrasında hava yolu güvenliğinin sağlanması asıldır. Bu amaç için endotrakeal entübasyon altın standart olarak kabul edilmektedir. Mümkün olan ilk fırsatta entübasyon veya cerrahi hava yolu düşünülmelidir.
Kanama Kontrolü: acil sağlık hizmetlerinde kanama kontrolüne büyük önem verilmektedir. Bu konuda birçok uygulama yöntemi vardır. Fakat kanama kontrolünde yeni
uygulama ve ürünlere konsantre olmadan önce konvansiyonel kanama kontrolü yöntemleri üzerinde önemle durmak gerekir. Günümüzde hâlâ kanama bölgesine direkt veya basit tampon eşliğinde yeterli sürede ve güçte uygulanacak bir baskı en etkili ve uygulanabilir yöntemdir.
Turnike: Turnikeler sadece ekstremitelerde yararlı olabilirler. Turnike uygulaması olağan dışı durumlarda sadece cephe koşullarında ateş altında gerçekleştirilmelidir. Bu alanda sınırlı tutulmalıdır. Doğru veetkin uygulandığında ekstremite yaralanmalarında dolaşımı durduracaktır. Kanamayı engelleyecektir.
Hemostatik Ajanlar: Kanamaya bağlı önlenebilir ölümlerin gerçekleşmemesi için çözüm olarak öne sürülen ve son dönemlerde silahlı kuvvetlerin dikkatine iddialı bir şekilde sunulan birçok hemostatik ajan mevcuttur. Klinik kanıt düzeyleri çok düşük ürünlerdir. Topikal hemostatik ajanlar ve sistemik hemostatik ajanlar olarak sınıflandırılır.
Damar Yolu ve İntraosseöz Girişim Araçları: Travmatik şok resüsitasyonunda mümkün olan ilk anda damar yolunu açılması ve sıvı tedavisi düzenlenmesi temel unsurdan birisidir.
Analjezi: Olağan dışı durumlarda morfin kullanımı dışında lolipop ya da küçük plaka tarzında üretilmiş fentanil ile metoksifluran, ketamin, tramadol ilaç etkin maddeleri ve diğer medikal ajanlar ile gerçekleştirilen inhalasyon uygulaması güncel kullanımdadır.
Hemostatik Resüsitasyon: Travmanın hemostatik resüsitasyonunda kan ve kan ürünlerinin yeri büyüktür. İlk anlarda mecburen tam kan kullanılmak durumunda kalınacaktır. Ancak olanaklar el verdiği anda kan ürünleri kullanılmalıdır. İhtiyaca göre eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma, trombosit süspansiyonu, rekombinant faktör VIIa gibi ürünlerin kullanılması önerilmektedir.
Volüm Replasmanı: Akut kanamanın erken döneminde oksijen taşıma kapasitesinin yeniden sağlanması önemlidir. Doğal kan ürünlerinin yanında, son dönemlerde sentetik oksijen taşıyıcılar da hem gönüllü insanlarda hemde özellikle deney hayvanlarında erken dönem test aşamasındadır.
Hipovolemik / Hipotansif Resüsitasyon: Basit toraks ve batın kanamalarında hipotansif resüsitasyonun başlangıç aşamasında çok yararlı olacağı düşünülmektedir.
Hipertonik Salin Solüsyonu: Kafa travmalı olgularda kullanımı klinikte rutin uygulamaya girmiştir. Yan etki olarak, ağrısız tromboflebite neden olduğu bilinmektedir.
Tıbbi İletişim: Tıbbi birimler arasında doğrudan iletişimin ya da tahliye sağlanacak bağlantıların güvenli bir şekilde sağlanması yaralının sağ kalımında önemidir.
Tahliye Uygulaması: Tahliye bir denge işidir. Eğer Rol II kapasitesinde yeterli ekipman ile donanmış bir üniteniz yok ise yaralının, Rol III kapasitesindeki bir üniteye sevki
gerçekleştirilmelidir. Bu konuda ülkelerin çoğu deklarasyonda bulunmalarına rağmen, henüz hala bu kapasiteyi oluşturabilmiş değillerdir. Tahliyenin zamanında yapılması çok önemlidir.
Cerrahi Ekipler ve Hasar Kontrol Cerrahisi: Hasar kontrol cerrahisi uygulayan cerrahlar hem genel cerrahi hem de ortopedi branşının deneyimine sahip olmalıdırlar. Burada ön planda olan daha çok travma cerrahisi deneyimidir. Hasar kontrol cerrahisi, travmaya bağlı hipovolemik şoktaki yaralıların resüsitasyonunda önemlidir.
İlaçlar: Olağandışı durumla karşılaşan sağlık çalışanının öncelikle kullanması gereken ilaçlar; antibiyotikler, vazopressin, melanokortin, steroidler ve nutrisyonel destektir
Özellik Arzeden Durumlar: Sahra koşullarında bazı travmalar vardır ki özellik arz eder. Bu travmalarda yaklaşım vücut bölgelerine göre; Göğüs Travmaları, Kafa Travmaları, Abdominal Yaralanmalar ve “VAC” Tedavi ve İntihar Komandoları olarak sınıflandırılır.
Uluslararası Operasyonlarda Yerel Halka Uygulanan Sağlık Hizmetleri: Bu hizmet uluslararası insani değerlere uygun olarak, olağan sağlık destek hizmeti yanında verilebilen, ekonomik ve sosyal iş yükü getiren bir uygulama olarak geliştirilmiştir.
Olağan Dışı Durumlarda Süreç ve Sürecin Yönetiminde Önemli Evreler Sonrası, Olağan Dışı Durumda Acil Servis ve Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP)
Bu konu başlığı altında ilgili kavramları özetlersek:
Olağan Dışı Durumlarda Süreç ve Sürecin Yönetiminde Önemli Evreler
Sessiz Dönem: Sessiz Dönem’de örgütlenme, planlama, alarm sistemi kurma, yasal düzenleme, toplumun eğitimi, alt yapının güçlü hâle getirilmesi süreçleri yönetilir.
Alarm Dönemi: Alarm Dönemi’nde erken haber alma ve bunu değerlendirme, haber verme, sektörlerin alarma geçmesi, toplumun alarma geçirilmesi biçiminde süreç yönetilir.
İzalasyon Dönemi: Olağan dışı duruma neden olan olayın başlaması ile, panik, kargaşa ve şok yaşanacaktır. Bu süreç planlı bir şekilde yönetilmelidir.
Dış Yardım Dönemi: Olağan dışı durumun dış kaynaklar tarafından haber alınması ile başlayıp, olay yerine gönderilen dış yardımların kesilmesine dek olan zamana bu isim verilir.
Rehabilitasyon Dönemi: İnsanların normal yaşamına geri dönebilmesi için; toplumun ve fiziksel çevrenin yeniden düzene sokulması çalışmalarının yürütüldüğü dönemdir.
Olağan Dışı Durumlarda Sürecin Yönetim Evreleri
Olağan dışı olay öncesi dönemi kapsayan (önleme, zarar azaltma ve hazırlık) hem olağan dışı olayın boyutunu hem de olağan dışı olay esnasında yapılan müdahalenin kalitesini ve sonucunu belirler. Bu evreler:
• Zarar Azaltma • Hazırlık • Müdahale • İyileşmedir.
Olağan Dışı Durumda Acil Servis
Olağan dışı durum bilgisi gelir gelmez acil servis sorumlusu doktor acil içini değerlendirir. Hangi hasta taburcu olacak? Hangi hasta yatırılacak? Hangi hasta acilde kalacak? Karar verir.
Acil Servis Hasta Bakımı: Acil servis triyaj sorumlusu tarafından hasta bakımında görev planlaması yapılır.
• Kimlik tespiti, kayıt, dosyalama yapılmalıdır. • Her ne kadar triyaj olay yerinde yapılmış olsa da, acil servis girişinde tekrar yapılmalıdır. • Hastanın nereye gittiği, yapılan girişimler, sigorta vb. kayıt altına alınmalıdır. • Çok acil olmayan bazı yaralanmalar, ortopedik kırıklar, ertesi gün definitif tedavi için immobilizasyon, pansuman yapılıp gönderilebilir. • Kan bankalarında 50 Ünite kan hazır bulundurulmalıdır.
Olağan dışı durumla karşılaşıldığında radyografi ve laboratuvarda yapılması gerekenler tetkik süresinin kısaltılmasına yardımcı olmaktadır.
Olağan Dışı Durumlarda Acil Servis Organizasyonundaki ortaya çıkan sorunlar ve aksaklıklar, etkili olağan dışı durum tıbbi hizmetlerini olumsuz yönde etkilemektedir.
Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP)
Olağan dışı olaylarda ve acil durumlarda en kısa zamanda organize olmak, etkin hastane hizmeti sunmak ve nihayetinde mümkün olduğunca çok sayıda insan hayatı kurtarmak amacıyla Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) Yönetmeliği, Resmî Gazete’de 20.03.2015 tarihinde yayımlanarak yürürlüğe girmişti. 18.03.2020 tarihinde ise ilgili yönetmelik güncellenerek yürürlükten kaldırıldı. Yeni yönetmelikte diğer yönetmelikten farklı olarak; Yönetmelik ülke genelindeki tüm hastanelerin, afetlere ilişkin risk ve zarar azaltıcı önlem almalarını, yurt içinde meydana gelen afet ve acil durumlarda sunulacak sağlık hizmetleri konusunda gerekli hazırlıkları önceden yapmalarını ve ilk 72 saat boyunca hastane dışından hiçbir yardım almaksızın kendi kendine yeterli olmalarını sağlamayı amaçlamaktadır. Yönetmeliğe göre, Bakanlık adına afet ve acil durum çalışmaları, Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından yürütülecektir.
Her yıl hastane tarafından güncellenerek hazırlanan hastane afet ve acil durum planının temel hedefleri;
hazırlık aşamasında, olağan dışı durum esnasında, yaralı bakım alanları ve triyaj alanları açısından önemlidir.
Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) Hazırlama Kılavuzu’nun yayınlanması ile önemli bir eksiklik giderilmiştir.
• Mümkün ise acil servislerin girişinde, güvenliği sağlanmış bir alanda kurulmalı ve tüm hastaların bu tek girişten alınması sağlanmalıdır, • Çok sayıda tekerlekli sandalye, sedye ve taşıyıcı personel hazır olmalı, • Kayıt işlemleri için tıbbi sekreter bulunmalı, • Hava yolu ve travma stabilizasyonu için gerekli medikal malzeme (boyunluk, travma tahtası, serum setleri, airway, pansuman malzemeleri gibi) bulunmalı, • Hastaların basit müdahale ile taburcu mu olacağı? Yoksa ileri tetkik ve tedavi için sevk mi edileceği? Diğer alanlara gitmesi mi gerekiyor? Hızlıca karar verilmelidir.
Olağan Dışı Durumda Sağlık Konuları ve Amaçları
Olağan dışı olayların sonuçları ölüm, yaralanma, sakat kalma ve hastalanma gibi doğrudan sağlıkla ilgili olaylardır. Bu nedenle de olağan dışı olaylarda üzerinde en çok durulan sektör, sağlık sektörüdür.
Ölümlerin Azaltılması
Olağan dışı olaylarda ölümlerin büyük çoğunluğu, olay sırasında ve ilk birkaç saat içinde oluşur. Olağan dışı olaylardan sonra meydana gelen ölümler kitabın 181.sayfasında, Şekil 6.4’deki gibi sınıflandırılmıştır.
Yaralılara Bakım ve Triyaj
Seçmek, önceliklemek, ayıklamak, sınıflandırmak anlamına gelen “triyaj”, Fransızcadaki “trier” kelimesinden köken almaktadır. Tıbbi alanda ilk kez Napolyon Savaşlarında, yetersiz sayıdaki sağlık kaynakları nedeniyle ciddi şekilde yaralanmış askerleri ölüme bırakarak ve daha hafif yaralı olanlara müdahale ederek yeniden savaş alanlarına geri dönmelerini sağlamak için uygulanmıştır. Öncelik daha kurtarılabilir hastalara verilmiştir.
Hastane Öncesi Alanda Triyaj: Acil servislerdeki triyaj sistemlerinin günümüzdeki amacı ise başvuru anında hastaları hemen değerlendirip, yakınmalarına ve başvuru şekillerine göre, aciliyetin önceliğini belirlemek ve sınıflandırmak, hastaların güvenliğini ve acil serviste daha hızlı bir şekilde değerlendirilmelerini sağlamaktadır. Afet triyajında amaç, biraz daha farklıdır: “Daha çok sayıda insan için, daha çok şey yap” hekimler için tüm hastalara en iyi yardımı yapmak çok zor olabilir, bazılarını ölüme terk etmek zorunda kalabilirler.
Sık Karşılaşılan Az Sayıda Yaralının Olduğu Olaylarda Triyaj: Tıbbi olanakların etkilenmediği olaylarda, triyaj sırasında CRAMS skorlaması kullanılabilir Bu
skorlamada; dolaşım, solunum, batın, motor ve konuşma değerlendirilir. 6 veya daha düşük skorlu yaralılar ciddi olarak kabul edilir.
Sık Karşılaşılan Çoklu Yaralanmalı Olduğu Olaylarda Triyaj: Triaj tekniklerini daha iyi anlayabilmek için rutin hastane öncesi çoklu yaralanmalı olayları anımsamak yararlıdır (Örneğin; çok araçlı trafik kazaları). Bu gibi durumlarda, kurtarıcı personel sıklıkla hastanın solunum, perfüzyon ve bilinç durumunun hızlı bir şekilde değerlendirildiği “Basit Triyaj ve Hızlı Tedavi” (Simple triaj and rapid treatment START) yöntemini uygularlar. Başlangıçta yürüyebilen tüm yaralılara olay alanından hızlı bir şekilde uzaklaşmaları istenir. Bu hastalar “yeşil” ya da “yürüyen yaralılar” olarak adlandırılırlar ve daha ciddi yaralanması olan hastaların hızlı triyajından sonra yeniden değerlendirilirler. Böylece, kurtarıcı kişi saniyeler içinde her hastanın solunum hızı, nabız ve bilinç durumunu değerlendirir ve bu hastaları kalan üç kategoride sınıflandırır; Kırmızı (Acil), Sarı (Geciktirilebilir), Siyah (Ölü).
Büyük Afetlerde Kazazedelere: Yaklaşım Büyük afetlerde hastane öncesi ve hastane triyajı farklıdır. Körfez depreminde olduğu gibi yaralı ve ölü sayısı çok fazladır. Tıbbi kaynaklar son derece kısıtlıdır, hatta ilk zamanlarda yoktur. Hastalar uzun süre olay yerinde kalabilir, bu nedenle sık sık tekrar değerlendirilmelidir. Ek olarak, triyaj yalnızca bir merkezde değil, çok sayıda alanda ve afet bölgesindeki ile eş zamanlı olarak yapılmalıdır. Tek bir olay ya da yerel afetten çok, bölgelere ayrılmış bir afet olarak düşünülmelidir. Burada artık SAVE (Secondary Assessment of Victim Endpoint) triyaj sistemi uygulanmalıdır. Bu sistem, son derece yetersiz kaynakların bulunduğu ortamda hangi hastanın verilecek olan tedaviden daha çok yarar görebileceğini belirlemek için tasarlanmıştır.
Daha Önceden Olan Bir Hastalık ve Çoklu Yaralanmanın Etkisi: Sağlıklı hastaların yaralanma ya da hastalığı, böbrek hastalığı, kalp hastalığı, malignite ya da diyabeti olan bir kişinin benzer tıbbi problemine göre daha az sekel oluşmasına neden olur. Önceden olan hastalıkların etkisine ek olarak, çoklu yaralanmalar sinerjistik olarak etkilidir. Triyaj kararı verirken, hastanın çok yaşlı ya da çok küçük olması, multipl yaralanmasının olması ve daha önceden var olan hastalıkları mutlaka dikkate alınmalıdır
Travmatik Olmayan Aciller: Birçok travmatik olmayan acil rahatsızlık çok miktarda kaynağa ihtiyaç oluşturmayan girişimlerle alanda bile başarıyla sonuçlandırılabilirler. Hastalıklarının ciddiyeti her olgu için ayrı ayrı değerlendirilmelidir ama astım, ciddi olmayan kalp hastalığı gibi belirli hastalıkları olanların tedaviye yanıt vereceğini düşünmek akıllıca olur.
Özel Triaj Kategorileri: Personel kaynaklarını en yüksek seviyeye çıkarmak için, sağlık ekibine yararlı olabilecek özel becerileri olabilecek kişiler, gözlem alanına yönlendirilmek yerine tedavi alanına yönlendirilmelidirler.
Bu kişilerin tedavisi sonrası ekibe katılması verilen hizmeti güçlendirecektir. Ön kol kırığı olan bir hekimin kolunun atellenmesi buna bir örnektir.
Hastane Öncesi Acil Tıbbi Sistemlerin Protokolleri: Her hastane bulunduğu bölgenin afet planları içinde yer almalı ve geliştirilen bu planları mutlaka bilmelidir.
Hastane Öncesi Afet Alanının Organizasyonu: Afet alanı birkaç alana bölünerek organize edilir. Komuta noktası hareket alanının merkezidir ve komuta eden kişi bu alanda bulunur. Ambulans, personel ve malzemelerin olay yerinin dışındaki bir destek alanına yerleştirilmelidir. Eğer helikopter gibi bir taşıma yöntemi kullanılacaksa, hızla güvenli bir alan (H işareti ile) belirlenmelidir. Yaralıların toplanacağı alanlar ve ölülerin toplanacağı morglar tespit edilmelidir.
Afet Yanıtının Evreleri: Aktivasyon, uygulama, hafifleme ve düzelmedir. Aktivasyon fazı, olayın ilk fark edildiği ya da bildirildiği zamanı gösterir. Uygun kişi ve birimler olaydan haberdar edilir ve ilk yanıt oluşturulur. Uygulama döneminde, olay yerindeki tehlikenin ve yaralıların son müdahalelerinde bulunulur. Düzelme fazı olay yerinden ayrılmak ile başlar. Daha sonra normal işlevlere dönülür ve son olarak, verilen hizmet yorumlanır ve kurtarıcıların psikolojik desteği sağlanır. Olağan dışı olaylarda, sağlık sektörünün esas ve ağırlıklı görevi, yaralananlara tıbbi bakım hizmeti vermektir. Olağan dışı olayın var olan sağlık birim ve hizmetlerini tamamen ya da kısmen devre dışı bırakması hâlinde derhâl, yaralı toplanma istasyonları ile olay yerinde yaşam desteği ve müdahale gerektiren olgulara bu hizmetlerin verileceği merkezlerin kurulması ve halka duyurulması gerekir. Ayrıca, bu merkezler ile daha gerideki yerleşik hastaneler arasında yaralı taşıyacak tahliye zincirine gereksinim vardır.
Olağan dışı durumda az sayıda yaralının olduğu olaylarda yerleşim yerinde bulunan sağlık teşekkülleri etkilenmemişse ayrı bir organizasyona ve dışarıdan yardım göndermeye gerek yoktur. Ancak, çoklu yaralanmalı olağan dışı durumda, sağlık teşekkülleri yetersiz kalmış, yıkıma uğramışsa dış yardımın derhâl devreye sokulması gerekir.
Triyaj görevlisi elindeki megofonla yaralıları yanına çağırır. Gelebilenlerin tümü YEŞİL’dir. Bütün yeşiller sekonder triyajdan geçirilmelidir. Çocuklar mutlaka gözden geçirilmelidir. Çünkü ebebeynleri ellerinden tutup getirebilir. Gelemeyenler solunum yönünden değerlendirilir. Solunumun olmadığına karar verilirse hava yolu düzenlenmeli ve solunum yeniden kontrol edilmelidir. Solunum yoksa “ölü” yani SİYAH’dır.
Olay yerine ilk ulaşan hekim triyaj sorumlusudur. Triyajı başlatmak bağlı olduğu merkezi arayarak daha fazla malzeme ve personel istemek ile yükümlüdür. Triyaj iyi tanımlanmış, katı stratejilere göre yapılmalıdır. Olay yerindeki hastaların tümünün sevki sağlanana kadar triyaja devam edilmelidir.
Ayırım işlemlerinde belirli kurallara uyulması gerekmektedir;
• Kural-1: Yaralının ilk tıbbi değerlendirilmesi ve öncelikli yaşam kurtarıcı ve sakat kalmayı önleyici tedavisi olay yerinde başlamalıdır. Olay yerinde yapılacak uygulamaların boyutu tartışmalıdır. Hava yolu kontrolü, solunum sağlanması, dışa kanamaların durdurulması sağlanmalıdır. Bunun dışında kırıklar basitçe atellenmeli ancak bunun ötesine gidilmemelidir. • Kural-2: Asıl tedaviye mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır. Hastanın tedavi göreceği travma merkezi dendiğinde, en yakın merkeze değil “yaralanma merkezine uygun tedavi merkezi” anlaşılmalıdır. • Kural-3: Triyaj, hastanın ulaştığı her basamakta yapılır. Alanda triyaj ile önceliği belirlenip sevk edilen hastalara hastaneye geldiğinde önce acil serviste sonra yoğun bakımda tekrar triyaj uygulanır. • Kural-4: Triyaj sorumlusu olay yerini inceleyip “ABC” kuralına göre tıbbi yardıma gereksinimi olanları belirler. Yaralı sayısını bildirir, bölge hastanelerinin uyarılmasını ister. Ana kural; var olan olanaklar ile en çok sayıda hastaya en iyi bakımı sağlamaktır. Triyaj sorumlusunun bir diğer önemli görevi de hasta kaydının tutulmasını sağlamak, yapmak ve sevk işlemlerini yönetmektir.
İlk değerlendirmede, triyaj sorumlusu hava yolu, solunum ve dolaşım / kanama sorunu olmayanları eler. Triyaj sorumlusu tedaviye katılmaz, bölgede başka yaralı olup olmadığını kontrol eder ve ikinci tur triyaja başlar. Bu sırada hava yolu, solunum, dolaşım, kanama sorunu olan ve daha ileri düzeyde bakıma acil gereksinimi olan olguların sevki için hazırlık başlar. Triyajda bir diğer kural; “Hayatın kurtarılması, ekstremitelerin kurtarılmasından önce gelir.” ilkesidir. Üçüncü tur triyaj, hayatı tehdit eden yaralanmalar kontrol edildikten sonra yapılır. Hastanın sistemik muayenesi olabildiğince yapılır, omurga zedelenmesi, büyük veya açık kırıklar, yanık ve batın travmaları teşhis edilir. Her hasta her turda değerlendirilir.
Triyaj Kodları/Triyaj Kartı: Çok sayıda hasta veya yaralının bulunduğu afet veya kitlesel kazalarda, sağlık personelinin hızlı karar vermesi ve öncelikli hangi hasta veya yaralılara acil yardım uygulanacağını belirlemesi gerekir. Bu nedenle triyaj kodları ve kartları kullanılmaktadır.
• Birinci Sınıf / Kırmızı Kart: İlk öncelik, acil bakım ve sevk önceliği vardır. En acil, hayatı tehdit eden şok ya da hipoksi olması ya da çok kısa sürede gelişecek olması muhtemeldir. Hava yolu ve solunum güçlükleri, respiratuar arrest ve ya hava yolu tıkanması, geniş ve komplike yanık, o anda gözlenen kardiyak arrest, şok, kontrolsüz
ciddi arter kanaması, solunum yolu yanığı, stabilize servikal spina yaralanması, tansiyon pnömotoraks, bilinç kaybıyla birlikte ciddi kafa travması, açık göğüs ve abdominal yaralanma, medikal hastalıkların komplikasyonları (gebelik, kardiyak hastalık, diyabet, felç, hipotermi, zehirlenme), femur kırığı, distal nabız alınamayan ekstremite kırıkları, zehirli maddelerin kontaminasyonu bu gruba girer. • İkinci Sınıf / Sarı Kart: İkincil öncelik, orta dereceli öncelikleri vardır. Acil yaralanmanın sistemik etkileri mevcuttur. Fakat henüz hayatı tehdit eden şok ya da hipoksi yoktur. Spinal yaralanma olan veya olamayan sırt yaralanmaları, orta derecede kan kayıpları, şoka neden olmayan delici karın-göğüs yaralanmaları, komplikasyonsuz yanıklar, komplikasyonsuz kafa travmaları, açık veya multipl kırıklar, stabil abdominal yaralanma, göz yaralanması, stabil ilaç doz aşımı, solunum güçlüğü yapmayan göğüs yaralanmaları bu gruptadır. • Üçüncü Sınıf / Yeşil Kart: Düşük öncelikli yaralanmalardır. “Yürüyen Yaralı” olarak tanımlanabilir. Basit kırıklar, burkulma, kesi, yumuşak doku travması, diğer önemsiz yaralanmalar, minör laserasyonlar, birinci ve ikinci derece yanıklar bu grupta ele alınır. • Dördüncü Sınıf / Siyah Kart: En son sırada bakıma alınır. Ya ölüdür. Ya da hayatta kalma şansı düşüktür. Kitlesel kaza olaylarında spontan solunumu ve ya dolaşımı olmayan herhangi bir bilinci kapalı hasta ölü olarak kabul edilir.
Afete Bağlı İkincil Hastalıkların ve Ölümlerin Önlenmesi
Olağan dışı durumlarda bulaşıcı hastalıkların kontrolünde kayıt ve bildirim çok önemlidir. Hızlıca sağlık bilgi sistemi oluşturulmalı, bildirimin nasıl ve nereye yapılacağı belirlenmelidir. Toplanan bilgiler zaman geçirmeden değerlendirilerek oluşabilecek bulaşıcı hastalıkların izlenmesinde kullanılmalıdır. Olağan dışı durumdan önceki durumla ilgili verilerden bölgedeki endemik hastalıklar ve bağışıklama oranları incelenerek salgın yapabilecek hastalıklar belirlenmelidir. Olağan dışı olaylarda aşılama takvimine ek olarak, olay ve enkaz kaldırma çalışmaları sırasında yaralananlara tetanoz oluşma riski fazla olduğu için aşı takvimine göre aşılanmamış ya da aşılı olup olmadığı bilinmeyenlere mutlaka aşılama gerekir. Aynı şekilde, çalışmalar sırasında cesetler ve yaralılar ile temas edenlere de Hepatit B aşısı yapılması yararlı olur.
Sağlık Hizmet Birimlerinin Yeniden İnşası
Çevre ve Şehircilik Bakanlığının belirlediği yasa ve yönetmeliklere uygun bir şekilde, olağan dışı durumlarda kullanılmaz hale gelen sağlık birimlerinin yeniden inşa edilmesinin sağlanmasını kapsamaktadır.