SHZ203U-YAŞLI VE HASTA BAKIM HİZMETLERİ
Ünite 7: Yaşlılarda Yürüme Bozuklukları ve Rehabilitasyon
Giriş
Yürüme, birbiriyle ilişkili üç fonksiyonun; denge, hareket ve adaptasyonun bir ürünüdür.
Postür, bedenin yerçekimine karşı veya beden parçalarının birinin diğerine karşı pozisyonunun ayarlanma yetisi olarak tanımlanabilir. Her eklemin pozisyonu, diğer eklemlerin pozisyonlarını etkiler.
Denge, destek alanı üzerinde yerçekimi ve hareketin yönüne bağlı olarak vücudun duruşunu muhafaza etme yeteneği olarak tarif edilebilir. Vücudun ağırlık merkezi dururken ya da yürürken destek alanı içinde tutulur. Denge, iyi bir performans için temel oluşturmaktadır. İnsanda denge;
1. Görme, 2. Vestibüler sistem (iç kulaktaki dengeyle ilgili kanallar ve beyin sapında VIII. kafa siniri), 3. Derin duyu (pozisyon, pasif hareket, vibrasyon ve derin ağrı duyuları) sistemleri, 4. Gövde ve bacak kaslarının belli bir düzen ve uyum içinde kasılmalarıyla sağlanır.
Dengeden sorumlu yapılar; beyincik (ana sorumlu), vestibüler sistem ve derin duyular, kaslar ve ayaklardır. Denge; statik denge ve dinamik denge olmak üzere ikiye ayrılır.
Statik denge; sabit dururken vücudun dengesini belli bir yerde ya da pozisyonda sağlama yeteneğidir. Dinamik denge; hareket ederken vücudun dengesini sağlama yeteneğidir. Denge, sabit durumda ağırlık merkezinin destek alanı içinde kalmasıyla devam ettirilir. İnsanın ayakta fazla kas gücü ve enerji harcamadan dik durabilmesi için vücut ağırlık merkezinden yere doğru inen yer çekimi hattının destek alanından geçmesi gereklidir. Dik duruşta destek alanı, ayakların pozisyonu ve ayaklar arasındaki alanla belirlenir. Bu durumda dıştan gelen ileriye ve geriye doğru hareketlere uygun yanıtlar verilerek denge korunabilir.
Çevrenin, vücudun ve devam eden istemli aktivitenin yarattığı zorluklara karşı hareket ve dengenin kendilerini ayarlaması adaptasyon olarak tanımlanabilir. Normal bireylerde herhangi bir zamandaki yürüyüş şekli kişinin çevreyi algılamasına, vücudun durumuna (hastalık, giysiler, ayakkabılar) ve kişinin amacına bağlıdır.
Yürümenin Tanımı ve Yürüme Döngüsü
Yürüme, destek sağlamak ve istenilen yönde ilerlemek için, vücut ağırlık merkezinin öne doğru aktarılmasıyla beraber kollar, bacaklar (en az biri her zaman yer ile temas halindedir) ve gövdenin ritmik yer değiştirmesi olarak tanımlanabilir.
Yürüme ile İlgili Terimler
Adım uzunluğu: Bir ayağın yere ilk temas ettiği nokta ile, diğer ayağın yere ilk temas ettiği nokta arasındaki
uzaklıktır. Yürüme bozukluklarında bazen adım uzunlukları birbirinden farklı olur.
Çift adım uzunluğu: Bir ayağın yere ilk temas ettiği nokta ile, aynı ayağın bir sonraki ilk temas ettiği nokta arasındaki uzaklıktır. Bu mesafe sağ ve sol adım uzunluğunun toplamıdır.
Adım genişliği: Her iki ayağın topuklarının, yere temas ettikleri noktalar arasında, yürüyüş yönüne dik olarak ölçülen uzaklıktır.
Ayak açısı: Gidilen yön ile ayağın ortasından geçen çizgi arasındaki açıdır.
Çift destek fazı: Yürüme sırasında her iki ayağın yerde olduğu döneme denir. Bu dönemde gövde ağırlığı bir bacaktan diğerine aktarılır.
Tek destek fazı: Tek ayağın yerde olduğu dönemdir. Yürüme döngüsünün %75-80’ini oluşturur.
Vücut ağırlık merkezi: Ayakta anatomik pozisyonda duran bir insanda vücudun ağırlık merkezinin 5. bel omuru ile pelvisin arka kısmında bulunan sakral omurların birleştiği yerin önünde olduğu varsayılır. Vücudun en ufak bir hareketi ile bu noktanın yeri değişir.
Destek alanı merkezi: Ayağın yere basma alanının orta noktasıdır. Yürüme sırasında sürekli olarak yer değiştirir. Ağırlık kuvveti ile ilgili yerçekimi hattı, destek alanı merkezinden geçtiğinde denge sağlanır.
Yer tepkimesi kuvveti: Newton’un üçüncü kanununa göre ayakta duran insanın yerde oluşturduğu ağırlık kuvvetine karşılık, yerde büyüklüğü aynı, yönü ters bir kuvvet oluşur. Buna yer tepkimesi kuvveti denir.
Moment: Bir kuvvetin döndürücü etkisine verilen isimdir. Dairesel harekete neden olur.
Enerji: İş yapabilme yeteneğidir, enerji olmadan iş yapılamaz. Potansiyel enerji depolanmış enerjidir. Yürürken vücut ağırlık merkezi yerden yükseldiğinde potansiyel enerji artar. Kinetik enerji ise hareket esnasındaki enerjidir. İnsan vücudunda kinetik enerji kas kasılmasıyla oluşur.
Yürüme Döngüsü
Yürüme sırasında topuğun yere değmesinden sonra, aynı topuğun tekrar yere değmesine kadar geçen süreye total yürüme döngüsü denir. Yürüme döngüsünün süresi, yürüme hızına bağlıdır. Sağlıklı bir insanda rahat yürüme hızında, yürüme döngüsü süresi 1.03±0.1 saniyedir. Yürüme döngüsünde gövdeyi öne doğru ilerletebilmek için bacaklarda bir dizi hareket oluşur ve bu hareketler belirli bir düzenle sürekli tekrarlanır.
Yürümenin Fazları
Yürüme döngüsünde bacağın yerde olduğu süre basma fazı, havada olduğu süre ise salınım fazı olarak tanımlanır. Yürüme döngüsünün yaklaşık %60’ını basma fazı, yaklaşık
%40’ını ise salınım fazı oluşturur. Basma ve salınım fazlarının çeşitli dönemleri vardır. Basma fazları;
1. İlk değme (topuk vuruşu) 2. Yüklenme (ayak tabanının yere teması) 3. Basma ortası fazı 4. Basma sonu fazı (topuğun yerden kalkması) 5. Salınım öncesi (parmakların yerden kalkması)
Salınım fazı ise üç aşamalıdır;
1. Erken salınım (hızlanma) 2. Salınım ortası 3. Salınım sonu (yavaşlama)
Yürüyüş hızı arttıkça, salınım fazlarının oranları artar, basma ve çift destek fazlarının oranları azalır. Yürümeden farklı olarak, koşmada çift destek fazı yoktur. Normal yürümenin gerçekleşmesi için gerekli olan ön koşullar ise;
1. Denge 2. İlerleme 3. Şokun absorbsiyonu 4. Enerji harcamasında tutumluluktur.
Enerji harcamasının düşük düzeyde tutulmasını sağlayan biyomekanik düzenlemeler ise;
1. Vücut ağırlık merkezinin yer değiştirmesini azaltan hareketler: a. Pelvisin öne doğru dönmesi, b. Pelvisin aşağıya doğru düşmesi, c. Basma fazında diz fleksiyonu, d. Ayak bileği dorsi fleksiyonu/plantar fleksiyonu, e. Ayak/ayakbileğinin içe ve yukarıya doğru dönmesi, f. Pelvisin yana doğru yer değiştirmesi, 2. Kasların en ekonomik biçimde kasılmalarıdır.
Yürüme Analizi
Yürüme analizi biyomekaniğin temel prensipleri yardımıyla yürüme özelliklerinin sayılarla tanımlanması ve yorumlanmasıdır. Doğru tanı ve başarılı bir tedavi için normal yürümenin özellikleri bilinmeli, anormal yürümeden ayırt edilmeli, yürümeyi bozan ana neden ve bu nedeni telafi etmek için yapılan hareketler ortaya konmalıdır. Yürüme analizinin amaçları: yürümenin tüm bileşenlerini sayısal veriye dönüştürerek ve bu verileri eskizsiz kaydederek kalıcı veriler elde etmek, yürümedeki bozukluğu daha doğru belirleyebilmek, uygun tedavi yöntemini seçmek, değişik tedavi yöntemlerini karşılaştırmak, yeni tedavi yöntemi önermek, zaman içinde oluşan değişiklikleri değerlendirmektir.
Yürüme analizi yapmak için şu yöntemler kullanılabilir;
1. Gözlemsel yürüme analizi 2. Adım analizi 3. Kinematik analiz 4. Kinetik analiz 5. Dinamik pedobarografi (ayak basınç ölçümleri)
6. Dinamik elektromiyografi 7. Asselerometre
Enerji tüketiminin hesaplanması: Enerji harcaması dakikadaki O2 tüketim miktarı ile ölçülür. Bireyin ağırlığı başına dakikada kullandığı O2 miktarı (ml/kg/dk) veya bireyin 1 metrede ağırlığı basına kullandığı O2 miktarı (ml/kg/m) şeklinde farklı olarak ölçülebilir. Bir insanın maksimum efor sırasında, dakikada kilosu başına kullandığı O2 miktarına maksimum O2 tüketim kapasitesi (VO2 maks) denir ve bu değer aynı zamanda aerobik kapasiteyi de ifade etmek için kullanılır.
Dengenin klinik değerlendirilmesi: Denge reaksiyonları gerek geliştirilmiş çeşitli testlerle, gerekse aletlerle değerlendirilerek yürüme analizine eklenmelidir.
Yürümede Yaşlanma ile İlgili Değişiklikler
Yaşlanma ile kas gücü önemli olarak azalır. Hareketsizlik kas içinde kan dolaşımının azalmasına neden olur. Kas liflerinin sayısı azalır. Kasların kasılma ve gevşeme süreleri uzar ve bu durum hareketin yavaşlamasına neden olur. Dolayısı ile, yürüme bozukluğunun görülme sıklığı yaşlanmayla birlikte artmaktadır. İlerleyen yaşlarda gözlemlenen değişikliklerin birçoğu adım uzunluğu, total yürüme döngüsü ve yürüme destek alanındaki değişikliklerden kaynaklanır. Yaşlılarda yürüme ile ilgili değişikliklerin amacı: yürüme sırasında üst gövdenin dik duruş postürünü sürdürmek ve denge kurmada kolaylık sağlayarak yürüme güvenliğini arttırmaktır. Fakat yürüme bozuklukları yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu değildir.
Yürüme ve Denge Bozukluklarının Nedenleri
Yürüme ve denge bozuklukları genellikle birden çok nedene bağlıdır. Yürüme hızını yavaşlatan faktörlerin yürüme ve denge bozukluğuna neden olabileceği düşünülmektedir. Bu faktörler sıklıkla, kalp akciğer hastalıkları, kas iskelet sistemi hastalıkları ve beyin-damar hastalıkları ile ilişkilidir. Bu hastalıklar ağrı, nefes darlığı, denge bozukluğu, düşme, düşme korkusu, görme, işitme, aerobik kapasite, kas kuvveti ve eklem hareket sınırında azalma, kötü postür, duyu bozukluğu, yorgunluk, şekil bozuklukları, bilinç ve adaptasyonda azalmaya neden olarak, yürüme ve denge bozukluklarına sebep olurlar (s:133, Tablo 7.1).
Yürüme ve Denge Bozukluklarının Değerlendirilmesi
Yürümenin değerlendirilmesinde; yaşlıların önceki ve şimdiki sağlık sorunları araştırılmalıdır. Edinilmiş hastalıklar, düşme hikayesi (daha önce düştü mü, düşmenin nedeni, düşmenin sıklığı, yaralanma oldu mu), yürüme bozukluğunun nedenleri (ağrı, denge bozukluğu gibi diğer nedenler), daha önce geçirdiği ameliyatlar, günlük yaşam aktiviteleri düzeyi, fiziksel aktivite düzeyi, kullanılan ilaçların dozları hakkında inceleme ve değerlendirmeler yapılmalıdır. Ayrıca detaylı bir muayene ile; duygusal ve bilişsel durum, kalp damar ve solunum sistemi, kas iskelet sistemi (eklemlerde şişme, şekil bozukluğu, boyun, sırt,
kol, kalça, diz ve ayaklarda eklem hareket sınırları, sırtta • İş ve uğraşı tedavisi kamburluk, kullanılan ayakkabı), sinir sistemi (kas kuvveti, • Cerrahi tedaviler refleksler, duyular, denge), görme ve işitme değerlendirilmeli, boy, kilo ölçülmeli ve yürüme analizi yapılmalıdır.
Çeşitli Hastalıklarda Görülen Yürüme Bozuklukları
Kas iskelet sistemindeki problemlerle ilgili olan yürüme bozukluğunda ana sorun kas güçsüzlüğü, eklem hareket kısıtlılığı ve ağrıdır. Bu durumlarda yürüme bozukluğu telafi edilebilir. Oysa nörolojik sorunları olan yaşlılarda; kaslarda sertlik, istemli kas kontrolünün bozulması ve duyu kayıpları fonksiyon kaybını ağırlaştırmakta ve adaptasyonu zorlaştırmaktadır. Çeşitli hastalıklarda ortaya çıkan yürüme bozuklukları şunlardır:
1. Antaljik yürüme 2. İhtiyatlı yürüme 3. Kas zayıflıklarında görülen yürüme bozuklukları 4. İnme sonrası görülen yürüme 5. Omurilik yaralanmasında görülen yürüme 6. Parkinson hastalığında görülen yürüme 7. Bacağın farklı seviyelerden kesilmesi (ampütasyon) durumda görülen yürüme 8. Bacak boylarında fark olduğunda görülen yürüme 9. Psikolojik sorunlarda görülen yürüme 10. Beynin ön bölgesinin hasarında görülen yürüme 11. Ataksik yürüme 12. Vestibüler ataksi 13. Duyusal ataksi 14. Koreik yürüme
Yürüme Bozukluklarının Rehabilitasyonu
Rehabilitasyon, kişinin fizyolojik, anatomik bozukluğunun ve çevresel kısıtlamalarının elverdiği ölçüde, fiziksel, psikolojik, sosyal ve mesleki yönden erişebileceği en üst düzeye gelmesi için yapılan çabaların tümünü içerir. Yaşlılarda görülen yürüme bozukluklarının rehabilitasyonunda, yürüme bozukluğunun nedenlerine yönelik girişimlerde bulunulur. Öncelikle yürüme bozukluğuna eşlik eden etkenler belirlenerek, bunların tedavisi için programlar düzenlenir. Genellikle yürüme bozukluğuna birden fazla faktör etki ettiğinden, rehabilitasyon programı da çeşitli tedavi yöntemlerini kapsamalıdır. Yürüme bozukluklarında yaşlılarda var olan hastalıklar, bu hastalıkların şiddeti, yaşlının genel sağlık durumu tedavi sonuçlarını önemli olarak etkilemektedir. Yürüme bozuklukları rehabilitasyonunda kullanılan yöntemlerden bazıları aşağıda sıralanmıştır:
• İlaç tedavisi • Fizik tedavi • Egzersizler • Göreve özel yürüme eğitimi • Davranışsal ve çevresel düzenlemeler • Cihazlar • Yürümeye yardımcı aletler (bastonlar, koltuk değnekleri, yürüteçler)