ADY213U-AFET YÖNETİMİNDE SAĞLIK HİZMETLERİ
Ünite 8: Kitlesel Zayiat Olaylarına Acil Sağlık Müdahalesi
Giriş
Kitlesel zayiat olayları (KZO) tıbbi bakım gerektiren acil sağlık hizmeti (ASH) müdahale kapasitesini zorlayan, bazı koşullarda ise aşan koşulları içermesi nedeniyle KZO yönetim sürecinin etkin bir şekilde planlanması son derece önemlidir.
Kitlesel Zayiat Olaylarının Yönetimi
Hastane öncesi bakımın amacı, en fazla hayat kurtarmak ve bu tür olayların morbiditesini en aza indirmek için en uygun bakım seviyesini sağlamaktır.
Tanımlar
Tehlike: Felaket hasarına neden olma potansiyeli olan bir olay.
Acil Durum: Bakım ortamını önemli ölçüde bozan, bakım ve tedavinin kesintiye uğramasına neden olan veya kuruluşun hizmetlerine yönelik ani, önemli ölçüde değişen veya artan taleple sonuçlanan doğal veya insan yapımı bir olay.
Afet: Tehlikeli bir olay, fiziksel, psikolojik, sosyal, ekonomik ve hatta siyasi etkilere neden olur, öyle ki, etkilenen topluluk onunla başa çıkmak için olağanüstü çabalara ve genellikle dışarıdan yardım veya uluslararası yardıma ihtiyaç duyar.
Kazazede: Dışarıdan gelen şiddet sonucu ölüme, yaralanmaya veya maddi kayıplara yol açan fiziksel ve/veya psikolojik zarara uğrayan herhangi bir kişi.
Çoklu kazazede olayı: Büyüklüğü ne olursa olsun yerel ASH tarafından kontrol altına alınabilen tehlikeli bir olay.
Kitlesel zayiat olayı: Yerel müdahale kabiliyetini aşan tehlikeli bir olay.
Potansiyel Yaralanma Yaratan Olaylar (POYYO) Sistemi: Afet tanımlarındaki farklılıkların üstesinden gelmek için yeni bir terminoloji sistemi geliştirildi. Bu sistem, bir “acil durum” veya “afet” durumunu tanımlamak için tek belirleyici faktör olarak sağlık tesisi üzerindeki fonksiyonel etkiyi kullanır.
Kitlesel Yaralı Yönetiminin Unsurları
Kitlesel yaralı yönetiminde olayın tanımlanması, olay yeri yönetimi, komuta ve kontrolün kurulması başlıca önemli unsurlardır.
Kitlesel Zayiat Olayını Tanıma ve Uyarı
Planlar, önce bir olayın bildirim sürecini ve ardından Acil Çağrı Merkezindeki (AÇM) süreç de dahil olmak üzere kaynakların sevk edilmesini hesaba katmalıdır.
Müdahale, acil bir durum ortaya çıkarken uygun eylemleri uygulama sürecidir. RAIN kısaltması (R- Tehlikeyi veya tehdidi tanıyın, A- Tehlike, kirletici veya yaralanmadan kaçının, I- Tehlike bölgesini izole edin, N- Uygun desteğe bildirin) yanıtın bu ilk adımında yardımcı olabilir.
Olay Yeri Yönetimi
Olay komutanı (OK), sahadaki operasyonel ve taktik kararlardan, kaynak tahsisinden ve genel olay yeri yönetiminden sorumludur. Tıbbi şube (branş) direktörü, herhangi bir durum için en uygun hasta bakımını oluşturmak için OK ile birlikte çalışmalıdır.
Komuta ve Kontrolün Kurulması
Bir KZO olayında ASH sağlayıcıları, hasta bakımı ve nakli için birincil rolü üstlenir. Genel olarak, olay yerindeki ilk ASH sağlayıcıları, daha yüksek seviyeli ASH sağlayıcıları veya görevlileri gelip kontrolü üstlenene kadar komuta rolünü üstlenir.
Triyaj, Tedavi, Yaralı Toplama ve Hazırlık Alanları
Kitlesel bir yaralanmanın meydana geldiği fiziksel alan, operasyonel bağlamı ve dolayısıyla hastalara nasıl bakılacağının, güvenli acil bakım için nereye götürüldüklerinin ve olay yerinden taşınmalarının düzenini şekillendirecektir.
Kitlesel Zayiat Olayı Kurbanlarının Kendi Kendine Nakilleri
ASH’nin nakil kararı vermesinin amacı, ilk önce kesin hayat kurtarıcı bakımdan yararlanacak en kritik hastaları taşımaktır. Ancak olay yerinden kendi kendine nakil olacak birçok hasta olacaktır. Büyük KZO’ların analizleri, bu hasta dalgasının ilk olarak bölgedeki acil servislere ulaştığını ve kritik hastaların gelmesinden önce hastanelerde operasyonel baskıya neden olduğunu göstermektedir.
İletişim
Etkili radyo (telsiz) ve telefon iletişimi genellikle ASH sağlayıcılarına öğretilir ve olumsuz sonuçlar olmaksızın sıklıkla kullanılır. Bununla birlikte, bir KZO’nun stres ve kaosunun genel olarak iletişim kalitesini etkileyebileceği gösterilmiştir.
Müdahalecilerin Güvenliği
Herhangi bir hastane öncesi bakımda olduğu gibi, tıbbi personelin bir KZO’daki olay yeri güvenlik profilini anlaması esastır. Önemli sayıda yaralıya neden olan herhangi bir olay, tehlikeli bir ortam için hasta bakımına başlanmadan önce kapsamlı bir şekilde analiz edilmelidir.
Özel Kaynaklar
ASH sağlayıcıları, hastaları benzersiz koşullarda yönetmelerine olanak tanıyan ek eğitimlere sahiptirler.
Acil Sağlık Hizmetlerinde Hekiminin Rolü
Aşağıdaki liste, hastane öncesi bakımın sağlanmasında kilit olan ve muhtemelen genel sistem müdahale etkinliğini etkileyecek olan ASH Hekiminin sorumluluklarını yansıtmaktadır.
1. Konu uzmanlığının sağlanması 2. Değişen bakım standartlarının uygulanması 3. Sınıf emirleri 4. Hastaların olay yerinde sevki
Kitlesel Zayiat Olaylarında Hasta Takibi
Etkili toplu yaralı bakımı için hasta takibi çok önemlidir. Bir KZO’da uygun şekilde yanıt vermek ve planlamak için hastane öncesi tıbbi liderlik, hasta sayısını, triyaj kategorilerini, hasta hareketini ve hastanelere dağıtımı anlamalıdır.
Kitlesel Zayiat Olayı: Çok Kurumlu Bir Müdahale
Yüksek profilli veya karmaşık olaylar, hükümetlerin tüm düzeylerinden ve müdahale ağından çok kurumlu bir yanıtı tetikleyecektir. Bu müdahale kuruluşlarının örtüşen amaçları ve hedefleri, olay yerindeki faaliyeti ve kaosu artırabilir.
Acil Sağlık Hizmeti Müdahalesinin Sağlık Hizmetleri Ağına Entegrasyonu
İdeal bir dünyada, ASH ve hastaneler arasındaki ilişkiler tatbikatlar ve eğitimlerle kurulacak ve güçlendirilecektir. Acil servis, cerrahi ve yoğun bakım ünitesi yatak mevcudiyeti hakkında gerçek zamanlı bilgiler, hastane öncesi sağlık hizmet sağlayıcıların ulaşım kararlarını etkileyecektir.
Bir topluluktaki tüm tıbbi tesislerin tanımlanması ve sınıflandırılması esastır. Hastane kaynakları bilgisi, hastane öncesi sistemin ortak bir bileşeni olmalıdır.
Bölge Topluluk Paydaşlarının Müdahale Kapasitesinin Genişletilmesi
Toplum sağlığı klinikleri, okullar veya diğer geniş kamusal alanlardan, daha az ciddi şekilde yaralanmış veya etkilenmiş hastalara bakım sağlamaları istenebilir. Bu kaynaklar, kısa ve uzun vadede daha kritik hastalara bakmak zorunda kalacak hastanelerin ve acil servislerin yükünü azaltabilir.
Karşılıklı Yardım Anlaşmaları
Karşılıklı yardım anlaşmaları, tıbbi ihtiyaç zamanlarında yerel ve/veya bölgesel tıbbi kapasiteleri artırır.
Türk Kızılayı ve Diğer Yardım Kuruluşları
Sivil toplum kuruluşları (STK’lar) afet müdahale alanında yaygındır.
Akreditasyon ve Gönüllüler
Sağlık uzmanları genellikle hizmetlerini ihtiyaç sahibi bir topluluğa gönüllü olarak sunar.
Kitlesel Zayiat Olaylarında Triyaj Yönetimi
Tarihsel olarak hem ulusal hem de uluslararası KZO’lar sıklıkla sivillere, orduya veya her ikisine odaklanan ve “belirli bir süre için acil durum gereksinimlerini karşılamak için hızlı dağıtım, genişleme veya daralma” şekilde tanımlanan saha düzeyinde hastanelerin konuşlandırılmasıyla sonuçlanmıştır. Saha düzeyindeki bu hastaneler, on yıllardır KZO’lara karşı en önemli müdahale kapasitesi olarak hizmet vermiştir.
Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) Acil Sağlık Ekibi (ASE) Sistemi
Bu sistem kapsamında, ASE tip 1 tesisleri, yaralanmalar ve diğer önemli sağlık ihtiyaçları için ayaktan ilk ve acil bakım ile ilgilidir. Geleneksel ASE’ler (saha düzeyinde hastaneler), yatan hasta akut bakımı ve travma ile ilgili diğer önemli durumlar için genel ve obstetrik cerrahi sağlayan tip 2 yatan hasta cerrahi acil bakım tesisleri ve karmaşık yatan hasta cerrahi bakım sağlayan yoğun bakım kapasitesi dahil, tip 3 yatan hasta sevk bakım tesislerine girer.
DSÖ Sınıflandırması ve Yabancı Tıbbi Ekipler için Asgari Standartlar Kapsamında Triyaj Rehberi
Belge, ani başlayan bir felaketin ardından gelen cerrahi ve travma bakımı sağlayabilecek Yabancı Sağlık Ekipleri (FMT’ler) için basit bir sınıflandırma, minimum standartlar ve bir kayıt formu sunar.
Kitlesel Zayiat Olaylarında Triyaj Yönetimi Gereksinimleri
Kitlesel zayiat olaylarında, acil, gecikmeli, minimum veya beklenen kategorileri kullanarak geleneksel olarak beklenmedik durumları karşılamak için hastaları varış süreleri içinde hem sıralamak hem de önceliklendirmek için triyaj uygulaması yapılmalıdır.
Operasyonel Triyaj Düzeyleri
Hastane öncesi birincil triyaj, tüm KZO’lar için uygulanır ve bu noktada kurbanlara, yaralanma şiddetine göre bir keskinlik düzeyi atanır.
En yaygın olarak benimsenen ve kullanılan triyaj sistemleri şunlardır: Sıralama, Değerlendirme, Hayat Kurtarıcı Müdahaleler, Tedavi/Triyaj (SALT), “Kurban Son Noktanın İkincil Değerlendirmesi (SAVE)” olarak adlandırılan ikincil bir triyaj sistemi ile birlikte Kapiller Geri Dolum (KGD) için radyal nabzı değiştiren Basit Triyaj ve Hızlı Tedavi (START)’dır.
Hayatta Kalmak İçin Asgari Nitelikler
Mevcut kaynak kısıtlamalarına ilişkin toplu bilgiye dayanarak, ASE’ler, hangi vakaların iyileştirici bakım almayacaklarını, ancak ağrı kesici, duygusal bakım ve tıbbi bakım alacaklarını tanımlayan, minimum hayatta kalma nitelikleri (HAKAN) olarak adlandırılan önceden belirlenmiş, üzerinde anlaşmaya varılmış kriterleri geliştirmekten sorumlu tutulur.
Olası Yaralanma/Hastalık Yaratan Olay
Koenig ve ark. (1996), dışarıdan tıbbi yardıma ihtiyaç duyulma olasılığına dayalı olarak “kriz sınıflandırmasında” tutarlılık için bir yöntem ve çerçeve sağlayan potansiyel bir yaralanma/hastalık yaratan olay (POHYO) terminolojisi geliştirdiler. Aşama 0 şansın çok az olduğu veya hiç olmadığı anlamına gelir, Aşama I küçük bir şans olduğu anlamına gelir, aşama II orta derecede bir şans olduğu anlamına gelir ve aşama III yerel tıbbi kaynakların açıkça bunalmış olduğu anlamına gelir.
Bu nedenle hem uluslararası hem de ulusal ASE’ler, POHYO aşama III etkinlikleri için varlık olarak konuşlandırılırlar.
Triyajın Hukuki ve Etik Sorunları
Toplum, krizler sırasında yasal, etik ve ahlaki beklentilerin ve yükümlülüklerin var olduğunu ve hayatta kalma fırsatı olan mümkün olduğunca çok sayıda kurbanı tedavi etmek için triyaj planlarının var olduğunu kabul eder.
Yetersiz ve Aşırı Triyaj
Bir kazazede yüksek keskinlikte bir triyaj ataması aldığında, ASE’ye nakledildiğinde ve gereksiz yere kıt kaynakları tükettiğinde aşırı triyaj meydana gelir. Kazazedeye düşük keskinlikte bir triyaj ataması verildiğinde ve gereken özel travma tedavisini almadığında, uygunsuz kabul veya ölümle sonuçlanacak şekilde eksik triyaj meydana gelir. Triyaj sistemi esnek olmalı, günlük olarak yeniden değerlendirilmeli ve yerel koşullara kapsamlı bir şekilde uyum sağlamalıdır.
Değişen Bakım Standartları
“Değişen bakım standartları” terimi, genellikle, bakımın sağlanmasında ve ekipman, malzeme ve personelin tahsisinde, en fazla sayıda kişiye en fazla yararı sağlayacak şekilde bir değişiklik anlamına gelir. ASE’lerde, triyaj protokollerinin, krizin boyutu ve hızı arttıkça değişebilecek kadar esnek olması gerekir.
Ters Triyaj
Yoğun muharebe koşullarında, muharebe durumu askerlerin mümkün olduğunca hızlı bir şekilde savaşa geri dönmelerini gerektirdiğinde, NATO “ters triyaj” kullanarak bu pozisyonla çelişebilir, bu da minimum yaralanmalı askeri personelin önce tedavi edilip, en kısa sürede göreve geri dönmesiyle sonuçlanabilir.
Triyaj Görevlileri
ASE düzeyinde deneyimli sivil ve askeri Triyaj Görevlilerinin yerleştirilmesi başarı için çok önemlidir.
Triyaj Ekipleri
Triyaj Görevlileri, klinik olarak güçlü, bilgili ve en azından triyaj deneyimine sahip ve lojistik ile iletişimden diğer triyaj ekibi üyelerine anında erişimi olan güvenilir ekip üyelerine bağımlıdır.
Triyaj Etiketleme
Etiketleme, bakımın devamlılığı için önemlidir ve genellikle yaralının devam eden tek tıbbi kaydı olarak hizmet eder. Etiketlerin amaçları (1) mağduru tanımlamak, (2) mağdurun hangi triyaj kategorisine ait olduğunu belirlemek ve (3) mağdur ve yönetimiyle ilgili ayrıntıları belgelemek için gereken alanı sağlamaktır.
Triyaj Süreci
Triyaj alanındaki kararların ilk aşaması, genellikle, triyaj sürecinin en kararlı, toplu, verimli ve üzerinde anlaşmaya varılan aşamasının, yaralıların doğrudan ameliyathanelere taşınmasında gerçekleştiği yerdir. İlk triyaj muayenesi ve
bunu izleyenler, fizyolojik ve anatomik parametrelere eşit olarak odaklanılmalıdır.
Yaşamsal Belirtilerin Çözümü
Vital bulguların tek başına sayı değerleri, triyajda gerekli olan hızlı kararlar için istenen duyarlılığı ve özgüllüğü sağlayamaz. Yaşamsal belirtileri çözmek için parametreler Tablo 8.3’te verilmiştir.
Dağıtılmış ASE’lerde Triyaj Protokolleri
Dünyadaki gelişmiş hastane öncesi acil tıbbi sistemler için çok sayıda triyaj protokol sistemi mevcuttur. Mevcut tüm teknolojik gelişmelere rağmen, mevcut kaynakları optimize etmek için çok sayıda yaralının afet triyajının temel becerisi hayati bir araç olmaya devam etmektedir.
Triyaj Kategorileri
Sınır Tanımayan Doktorlar (MSF), ICRC triyaj kategorilerini kullandı, ancak aşağıda listelenen renk kodlarını ekledi:
• Kategori I/kırmızı (ciddi yaralar): Resüsitasyon ve iyileşme şansı yüksek olanlar için acil ameliyat. • Kategori II/sarı (ikinci öncelikli yaralar): Ameliyatı bekleyebilir, acil değil. • Kategori III/yeşil (yüzeysel yaralar): Ayakta tedavi. Lokal anestezi altında tedavi edilen küçük yaralar. • Kategori IV/siyah (ağır yaralar): Destekleyici tedavi. Ölmesi muhtemel.
Triyajın ASE’ler Üzerindeki Etkisi
ASE’leri doğrudan etkileyen sınırlamalar arasında şunlar yer almaktadır:
• Her yaştan çok sayıda sivilin yaralanması, hastalanması ve ölmesi sözkonusudur. • Yerli tıbbi bakım nadiren mevcuttur. • ASE’ler sıklıkla bunalmış ve erişilemez durumdadır. • İlk yardım ve ulaşım gelişi güzeldir. • Su ve elektrik yoktur. • ASE tesisleri genellikle tehditkâr ve düşmancadır • Personel, ekipman ve tahliye genellikle tehlikeye girer. • Tehlikeli koşullarda kullanılamayacak cerrahi beceri ve ekipmanın ithal edilmesi zordur. • Triyaj kararları öncelikle dışlama kriterlerine dayanmaktadır.
Mülteci Kampına Özel Triyaj Gereksinimleri
Mülteci kampı ASE’leri daha yaygın olarak tip 1’dir ve hızlı bir şekilde konuşlandırılır ve nadiren ekipman, personel veya tahliye yeteneklerine sahiptir.
Uluslararası Öneme Sahip Halk Sağlığı Acil Durumları
Uluslararası öneme sahip halk sağlığı acil durumlarının (PHEIC’ler) toplu hastalık yönetimi zorludur.
Operasyonel gereksinimleri karşılayan uzmanlaşmış halk sağlığı ASE’leri için planlama hayati önem taşımaktadır.
Popülasyona Dayalı Triyaj Sistemleri
Popülasyona dayalı triyaj sınıflandırması, bireysel mağdur eğilimini belirlemek için esastır ve bulaşıcı temasların nüfus içindeki dağılımı, yayılma hızı gibi gelişen salgında belirteçler olarak ve hastalığın sonucunu tahmin etmede tahmin değeri olarak hizmet eder. Triyajın amacı, ikincil enfeksiyonlar olarak ölçülen bulaşmayı önlemektir.
Savaşta ve Çatışmada Askeri Triyaj Geleneksel olarak, muharebe tıbbının ve askeri liderliğindeki ASE’lerin nihai hedefleri, en fazla sayıda savaşçısının savaşa geri dönmesi ve yaşamın, uzuvların ve görmenin korunmasıdır.
Kitlesel Yaralı Tahliyesi ve Hasta Hareketi
Tahmin Geliştirme
Belirli tehditleri, bir bölge hakkındaki coğrafi ve demografik bilgileri ve gereksinimleri belirlemek için tıbbi nakil gerektirebilecek nüfusları karakterize etmek için bir tahmin geliştirilmiştir. Hasta tahliyesine ilişkin tahminler, hastalar üzerindeki doğal etkileri ve tahliye yetenekleriyle birlikte belirli tehditlerin doğasını dikkate alır.
Tehdit
Bir toplumu tehdit edebilecek en olası tehlikeler belirlenerek analiz edilebilir.
Bildirime Karşı Bildirimde Bulunulmayan Olaylar
Bir “bildirim” olayında, tıbbi tesislerdekiler de dahil olmak üzere hassas nüfusların önceden tahliyesini gerçekleştirmek, uygunsa onları yerinde barındırmak için hazırlıklar yapmak ve olay sırasında ve sonrasında ihtiyaç duyulacak varlıkları önceden hazırlamak için bazı fırsatlar vardır. “Bildirilmeyen” bir olayın etkileri, ani olma eğilimindedir, ani yıkıma neden olur ve çok sayıda zayiata neden olabilir.
Tehdit Değerlendirmesi
Tehdidi değerlendirmenin bir tekniği, ona birleşik çevresel, sosyoekonomik ve yapısal perspektiflerden bakmaktır. Tehdit ve olası etkilerini inceledikten sonraki adım, topluluğun kendisini incelemektir.
Alanın Özellikler
Tahmini yürütürken, tehdit, zayiat oluşumu ve hastalar ve tıbbi tahliye üzerindeki etkisi ile ilgili olarak alan özelliklerinin (arazi, hava, çevresel faktörler, nüfus yoğunluğu ve demografi, sağlık kurumlarının yeri, sağlık kurumlarının yapısal bütünlüğü, bölgesel ulaşım) incelenmesi gerekir.
Tıbbi Tahliye İçin Tahmin Gereksinimleri
Bir afetten önce, hastalar tıbbi sistemin çeşitli unsurlarında zaten mevcuttur. Bir afetin oluşturduğu tıbbi tahliye gereksinimleri tehlikeli tıbbi tesisler, olayla ilgili yaralanmalar veya hastalıklar, tıbbi tesislerde ikamet eden
hastalar da dahil olmak üzere önceden var olan koşullar, bakım veya hizmetlerin kesintiye uğramasından kaynaklanan ağırlaştırılmış sorunlar ve olayın çok genç, çok yaşlı, zihinsel ve fiziksel engelliler gibi hassas nüfus üzerindeki etkisi gibi değişkenler tarafından belirlenecektir.
Transport Modları
Hasta hareketi talebinin yerel bir toplulukta veya eyalette ambulansların ve paratransit varlıklarının mevcudiyetini aştığı bir felaket felaketi durumunda, tüm ulaşım modları dikkate alınmalıdır. Tablo 8.4, büyük ölçekli hasta tahliyesine uygulanan standart tıbbi tahliye platformlarının bazı özelliklerini açıklamaktadır. Tıbbi olmayan ulaşım türleri için planlama hususları Tablo 8.5’te gösterilmektedir. Tablo 8.6, askeriye tarafından hasta tahliyesi için kullanılan hem tıbbi olarak yapılandırılmış hem de CASEVAC platformlarının örneklerini içerir.
Planlama
Tıbbi tahliye/hasta hareketi planı, toplu yaralıların yaralanma/hastalık noktasından kesin bakıma nasıl tahliye edileceğini veya hastaların tehdit altındaki veya tehlike altındaki tıbbi tesislerden nasıl tahliye edileceğini ele almalıdır. Planlamada dikkat edilmesi gereken hususlar Tablo 8.7’dev verilmiştir.
Yürütme/Uygulama
Büyük bir olay olması durumunda, çağrıya ilk cevap veren yerel müdahale ekipleri olacak ve olay komuta sistemini (OKS) kullanarak acil durum planlarını etkinleştirilecektir. Yaralılar hızlı bir şekilde toplanmalı veya çıkarılmalı, triaj yapılmalı, stabilize edilmeli ve tahliye edilmelidir.
Yaralı Toplama Noktaları (YTN)
Yaralı toplama noktaları, acil tehditten güvenli bir mesafede ve ulaşım ağlarına erişimi olan yerlerde kurulabilir. Yaralılar bu yerlere getirilir, hızlı bir şekilde triyaj yapılır, acil bakım sağlanır ve tahliye için hazırlanır.
Ambulans Değişim Noktaları (ADN)
Yaralılar, ADN’lerde bir transport türünden diğerine aktarılır.
Bir ADN kurarken trafik akışı, yükleme ve yükleme alanları, tıbbi destek, iletişim, güvenlik ve iniş bölgeleri (İB) faktörlerinin dikkate alınması gerekir.
Tıbbi Tesislerden Hasta Tahliyesi
Geniş bir coğrafi alanı etkileyen feci bir afette, hastanelerin kendileri hasar görebilir veya yıkılabilir ya da hasta hacminden bunalabilir. Bu senaryolarda, hastaların uygun hastane bakımı için bölge ve muhtemelen bölge dışına tahliye edilmesi gerekebilir.