Kazanın yapısına göre değişiklik gösterse de kaza Temel Kavramlar raporlarında, asgari dört kısmın bulunması gerekir.
Literatürde araştırma belli bir problemin güvenilir bir Bunlar; biçimde çözülebilmesi için, sistemli bir şekilde verilerin toplanması, yorumlanarak değerlendirilmesi ve rapor 1. Temel bilgiler edilmesi süreci olarak tanımlanmaktadır. Araştırmanın 2. Kazanın tanımı (Ne oldu?) olmazsa olmazı olan, veri, olay ve rapor kavramlarını da 3. Kazanın analizi (Nasıl, niçin) kısaca tanımlamak gerekirse, veri, bir gerçeği ortaya 4. Öneriler (Önlem için)
çıkarabilmek ya da bir olayı aydınlatmak için gerekli olan Kaza Araştırma ve İncelemesi ve bir karara varmamızı sağlayan ya da üzerinde inceleme Tüm dünyada kaza incelemeleriyle ilgili uluslararası yapılabilecek materyaldir (bilgi, belge, madde gibi). Olay, kurum ve kuruluşlar bulunduğu gibi ülkemizde de ulaşım ortaya çıkan, oluşan durum, ilgi çeken veya çekebilecek emniyetini sağlamak, havayolu, denizyolu ve demiryolu nitelikte olan her türlü iş, hadise, vaka olarak ulaşım modlarındaki ciddi kazaları incelemek için Ulaşım tanımlanırken; rapor ise herhangi bir işte, bir konuda Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı adıyla bir yapı yapılan inceleme, araştırma sonucunu, düşünceleri veya oluşturulmuştur. tespit edilenleri bildiren yazı şeklinde tanımlanabilir (TDK, 2018). Başkanlıkta kaza araştırma ve incelemesi yapmak amacıyla uzmanlar görevlendirilir ve bu uzmanlar Araştırmaların amacı ne olursa olsun mutlaka bir plan tarafından yürütülen kaza araştırma ve incelemesi dâhilinde yapılmalıdır. Araştırmanın planlanmasından sonrasında rapor düzenlenerek kurula sunulur. Raporlar, maksat, araştırma konusuna ilişkin yürütülecek kazalar sonucu edinilen deneyimlerden faydalanarak faaliyetlerin başından sonuna kadar aşama aşama ortaya emniyetin arttırılmasına yönelik olarak hazırlanır. koymaktır. Başkanlığın oluşumu, görev, yetki ve sorumlulukları, Araştırma planlı ve sistemli çalışmayı gerektiren, amacın çalışma usul ve esasları ile kurul üyelerinde aranan şartlar, problemlere güvenilir çözümler bulma olduğu bir süreçtir. gerçek veya tüzel kişilerin yükümlülüklerine ilişkin Ayrıca bilginin paylaşılabilmesi, sürekliliği ve hususlar ise Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi denetlenebilirliği açısından araştırma sonucunun kesinlikle Başkanlığı Yönetmeliği ile belirlenmiştir (Resmi Gazete, raporlaştırılması gerekir. 2019). Bu yönetmelik ile birlikte;
Genel olarak kaza araştırması, meydana gelen kazanın ne a) Sivil hava araçlarının sebep olduğu ve karşılaştığı olduğuyla değil, nasıl, neden olduğuna dair karar vermek kaza ve olayların; bildirilmesi, soruşturulması, için birtakım olguların ortaya çıkarılması için yapılan her incelenmesi, sonuçlarının belirlenmesi ve rapor türlü sistemli çalışmayı içeren incelemedir. İnceleme edilmesi ile ilgili her türlü faaliyetler “Sivil Hava ortaya çıkan kaza ve olayların tekrarlanmasını Araç Kazaları Soruşturma Yönetmeliği (SHY-13)”, önleyebilmek için, adli incelemeyi kapsamayacak biçimde b) Deniz kazalarının araştırılması ve incelenmesi ile bilgi toplanması, bilgilerin analiz edilmesi, gerçek bunlara ilişkin bildirimlerin yapılmasına yönelik nedenlerinin belirlenmesi ve gerekli emniyet usul ve esaslar ile görev, yetki ve sorumluluklar tavsiyelerinde bulunulması gibi faaliyetleri içeren süreçtir “Deniz Kazalarını ve Olaylarını Araştırma ve (Resmi Gazete, 2015). Kaza inceleme, tüm ulaştırma İnceleme Yönetmeliği”, türlerine ilişkin araçların meydana getirdiği kazaların bir c) Demiryolu kaza ve olaylarının araştırılması ve uzman heyet tarafından belirli bir sıra izlenerek iş ve incelenmesi, bunlara ilişkin bildirimlerin işlemleri yürüterek raporlaştırılmasını kapsamaktadır. yapılmasına yönelik usul ve esaslar ile görev, Kaza araştırma süreci ise, kaza veya olay mahallinin yetki ve sorumlulukları “Demiryolu Kazalarını ve sınırlandırılması ile başlayan kanıtların toplanması, olay Olaylarını Araştırma ve İnceleme Yönetmeliği” mahallinin görüntülenmesi, kazazede ve tanıkların ile düzenlenmiştir.
görüşlerinin alınmasının ardından değerlendirme ve Kaza veya olay araştırma ve inceleme raporunda aşağıdaki raporun hazırlanması ile tamamlanan bir süreçtir. Kaza bölümler bulunur. araştırmasının nedenlerine de kısaca değinecek olursak; Özet: Kaza veya olaya ilişkin temel bilgilerin ifade • Kazaların nasıl olduğunu ve nedenlerini ortaya edildiği bölümdür. koymak, • Eksiklikleri tespit ederek iyileştirmelerde Kaza veya olaya ilişkin bilgiler: Kaza veya olay bulunmak, hakkındaki detaylar, araçlar, araç seferlerine ait bilgiler, • Kazaların tekrar yaşanmaması için önleyici kaza veya olay sonrası müdahaleleri ve arama kurtarma tedbirlerin belirlenmesini sağlamak şeklinde çalışmalarına ilişkin bilgilerin yer aldığı bölümdür.
ifade edebiliriz. Kaza veya olayın gelişimi: Kaza veya olay öncesinde,
Bir kaza araştırması bütün veriler toplanıp incelenerek esnasında ve sonrasındaki sürecin kronolojik bir sıra rapora dönüştürülmesi hâlinde tamamlanmış sayılır. içinde anlatıldığı ve kaza veya olay ile ilgili insan,
malzeme, teçhizat ve çevre gibi unsurlara yer verilen aracının veya hemzemin geçidin diğer kullanıcılarının bölümdür. (örneğin yayalar-hayvanlar-diğer nesneler) çarpışması, Hareket Halindeki Demir Yolu Aracının Karıştığı İnsan Değerlendirme: Kaza veya olaya ilişkin bulguların analiz Kazaları: Bir veya daha fazla insana bir demir yolu edildiği ve bunlar hakkında yorumlar yapılan bölümdür. aracının, eklentilerinin ve araçlardaki nesnelerin çarpması, Sonuçlar: Kaza ve olayın oluşmasında etkili olan unsurlar, demir yolu araçlarından insanların düşmesi ya da oluşmasını önleyecek unsurlar, olumsuz etkilerinin demiryolu aracı üzerindeki insana bir nesnenin çarpması azaltılmasını sağlayacak unsurlardaki noksanlık veya (intiharlar hariç), yetersizlikler hakkında varılan yargıları açıklayan Demir Yolu Araç Yangınları: Seyir, duruş, bekleme ve bölümdür. manevra esnasında demir yolu araçlarında ve içlerindeki Tavsiyeler: Değerlendirme ve sonuçlardan yararlanılarak yüklerde meydana gelen yangın ve patlamalar, oluşturulan ve kaza ve olayların önlenmesi için Diğer Kazalar: Yukarıda açıklananlar dışında kalan tüm geliştirilmesi gereken emniyet tedbirleri ile mevzuat, kazalar olarak ifade edilmektedir. tasarım, denetleme, yönetim, iş emniyeti, eğitim, bakım, onarım ve acil durum müdahalesi gibi alanlara ilişkin Demir yolu olay türleri beş grupta toplanabilir. Bunlar tavsiyeleri içeren bölümdür. (Resmi Gazete, 2013);
Ciddi Kaza ve Çeşitleri 1) Ray kırılmaları (kaynak kırılmaları dâhil), Ciddi kaza tanımı ulaşım türlerine göre farklılık 2) Dingil ve tekerlek kırılmaları, göstermektedir. Bir demir yolu kazasında, kazanın ölümle 3) Dur bildirisi veren işaretin/sinyalin geçilmesi, sonuçlanması veya en az beş kişinin ağır yaralanması veya 4) Sinyalizasyon arızaları: Demiryolu araçlarına en az altı milyon TL maddi hasara neden olan kazalar sinyal bildirilerinin verilememesi veya sinyal ciddi kaza olarak değerlendirilirken deniz yolunda ise can hataları, kaybı, geminin tam ziyaı ve ciddi çevre kirliliği 5) Diğer olaylar.
olaylarından birini içermesi hâlinde ciddi kaza olarak Deniz Kazaları değerlendirilmektedir. Deniz kazalarının araştırılması ve incelenmesi ile bunlara
Kaza araştırma ve incelemenin konusu karayolu kazaları ilişkin bildirimlerin yapılmasına yönelik esas ve usuller, hariç olmak üzere demir, deniz ve hava yolu kazalarıdır. Deniz Kazalarını ve Olaylarını Araştırma ve İnceleme Kaza; maddi hasar, ölüm, yaralanma gibi zararlı sonuçları Yönetmeliği ile düzenlenmiştir (Resmi Gazete, 2014). olan, istenmeyen, beklenmedik, ani ve kasıtsız bir olay Yönetmeliğin 4. maddesinde kaza ve olaylara ilişkin veya olaylar zincirini ifade eder. tanımlamalara yer verilmiştir.
Demir Yolu Kazaları ve Olayları Denizde bir geminin operasyon ve faaliyetleriyle bağlantılı olarak gerçekleşen ölüm ve yaralanma, Demir yolu kazaları demiryolu hatları üzerinde meydana kaybolma, geminin batması, karaya oturması, kıyı veya gelen, maddi hasar, ölüm, yaralanma gibi zararlı sonuçları açık denizde başka bir gemiye çatması, çatışması, çevre olan, istenmeyen, beklenmedik, ani ve kasıtsız bir olay kirliliğine neden olunması gibi kazalar yaşanmaktadır. veya olaylar zincirini ifade eder. Demir yolu kaza ve olaylarının araştırılması ve incelenmesi, bunlara ilişkin Sivil Hava Araç Kazaları bildirimlerin yapılmasına yönelik esas ve usuller, Demir 2920 sayılı Türk Sivil Havacılık Kanunu’na göre sivil yolu Kazalarını ve Olaylarını Araştırma ve İnceleme hava-araçlarının neden olduğu ve karşılaştığı kaza ve Yönetmeliği ile düzenlenmiştir. olaylarının, bildirilmesi, soruşturulması, incelenmesi,
Demir yolu hatlarında meydana gelen kazalar inceleme sonuçlarının belirlenmesi ve rapor edilmesi ile ilgili açısından ciddi kaza ve olay şeklinde iki gruba ayrılmıştır. hususlar, Sivil Hava-Araç Kazaları Soruşturma Demir yolu kazaları arasında, çarpışma, deray, hemzemin Yönetmeliği (Resmi Gazete, 1985) esaslarına göre geçit kazası, hareket halindeki demiryolu aracının şahsa yürütülmektedir.
çarpması ve yangın sayılabilir. Kaza Araştırma ve İnceleme Örnekleri
Çarpışma: İstasyon veya ana yolda; trenin başka bir trene, Demir Yolu Kaza Araştırması manevra dizisine, duran vagona, diğer demir yolu araç ve Vakanın İncelenmesi vasıtalarına, gabari dâhilindeki bir engele; demiryolu araç ve vasıtalarının birbirine; manevra dizilerinin birbirine Kaza incelemeleri neticesinde aşağıda verilen başlıklar veya vagona çarpması, doğrultusunda rapor düzenlenir:
Deray: Demir yolu araçlarının en az bir tekerinin raydan • Kazaya ilişkin bilgiler ayrılması, • Kazanın gelişimi • Değerlendirmeler Hemzemin Geçit Kazaları: Bir demir yolu aracı ile • Sonuç hemzemin geçidi kullanan bir veya daha fazla kara yolu • Tavsiyeler
Kazaya İlişkin Bilgiler: Kazanın, kurula ne zaman bildirildiği ve kazanın tarih ve saati, yeri, can kaybı ya da yaralanma olup olmadığı, hasar ve zararlar, kaza yeri altyapı bilgileri, hava ve görüş bilgileri, kazaya karışan araçlara ait bilgiler, kaza sonrası elde edilen bilgi, belge ve bulgular bu kısımda detaylandırılır.
Kazanın Gelişimi: Bu kısımda kaza öncesi süreç ve kaza
anına ilişkin bilgilere yer verilir.
Değerlendirmeler: Bu kısımda “Hemzemin Geçidin İşletilmesini İlgilendiren Mevzuatlar” ile Hemzemin Geçidi Kullanan Karayolu Taşıt Sürücülerini İlgilendiren Mevzuatlar kapsamında olay değerlendirilmiştir.
Sonuçlar: Kara yolu Taşıt Sürücüleri: Kara yolu taşıt sürücülerinin demir yolu hemzemin geçitlerinin kullanılması hakkında yeterli bilgiye haiz olmadıkları, demir yolu araçlarının karayolu araçları gibi kısa mesafelerde durabileceği sanısı, demir yolu araçlarının üstün taşıt olduğuna dair bilincin oluşmadığı sonuçlarına ulaşılmıştır.
Tavsiyeler: Demir Yolu Düzenleme Genel Müdürlüğüne, TCDD Genel Müdürlüğüne, TCDD Taşımacılık A.Ş. Genel Müdürlüğüne, İçişleri Bakanlığına ve Milli Eğitim Bakanlığına tavsiyelerde bulunulmuştur.
Kaza Araştırma ve İnceleme Raporları ile ilgili daha ayrıntılı bilgi edinebilmek için Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığının web sitesini (www.kaik.gov.tr) ziyaret edebilirsiniz.
Deniz Yolu Kaza Araştırması
Deniz Kazalarının İncelenmesine İlişkin Yönetmelikte deniz kazası; gemide olan bir olaydan kaynaklanan ve/ veya bir gemi ile ilişkili olarak;
• Ölüm veya ölüm tehlikesi bulunan, • Tam/kısmi uzuv kaybı ile sonuçlanan yaralanmalar, • İnsan kaybı, • Geminin batması veya terk edilmesi yahut kayıp sayılması, • Gemide ağır maddi hasar meydana gelmesi, • Geminin çatışmaya uğraması, • Geminin karaya oturması, • Gemi veya gemilerden kaynaklı çevresel zarar oluşması gibi sonuçların bir veya birden fazlasını meydana getiren olay olarak tanımlanmaktadır (Resmi Gazete, 2014).
Çok ciddi kaza; geminin tamamen kaybı, ölüm veya şiddetli kirlilikle sonuçlanmış kazayı ifade eder. Ciddi kaza ise, çok ciddi kaza niteliğinde olmayan kazalardır.