SAK208U-SAĞLIK KURUMLARINDA KALİTE YÖNETİMİ
Ünite 8: Hasta Güvenliği
Giriş
Hastaya zarar vermeden veya hastanın muhtemel zarar görme durumundan uzak tutulmasına hasta güvenliği denir. Günümüz sağlık kuruluşlarında hasta güvenliği kavramının önemi gittikçe artmaktadır. Tıpta hataların her zaman mümkün olması, tıp biliminin insanı odak noktası olarak kabul etmesi, insanın ise kompleks bir yapıya sahip olması hasta güvenliği kavramının öneminin kavranmasında etkin olan nedenlerden biridir (Yıldırım, 2008).
Bu ünitede öncelikle hasta güvenliği ne demektir ve hasta güvenliği içerisinde geçen kavramları açıklayacağız. Daha sonra hasta güvenliğini oluşturan bileşenlerden bahsedeceğiz. Ardından hasta güvenliğinde tıbbi hata türlerini ve nedenlerini açıklayacağız. Hasta güvenliğini ne tür faktörlerin etkilediğine ve bu konudaki uygulamalara değineceğiz. Daha sonra hasta güvenliğinde kimlerin rol oynadığını tartışacağız. Son olarak da hasta güvenliğinin iyileştirilmesi için dünyada ve Türkiye’de ne tür çalışmalar var bunlara değineceğiz.
Hasta Güvenliğinin Temel Kavramları
Oxford Sözlüğünde ‘hasta’ kelimesi (isim olarak) tıbbi tedavi gören veya almak üzere kayıtlı bir birey olarak tanımlanır. Bu nedenle, hastaların geleneksel ortamlarda (hastaneler ve klinikler) geleneksel rollerden (tıp doktorları ve hemşireler) tedavi alabilmeleri için hasta olmaları gerekir. Hastalarla etkileşimde olan tıp doktorları ve hemşirelerin, yeterli tıbbi bilgi ve eğitime sahip olmaları ve hastaların tedavisi için bütün nitelikleri taşımaları gerekmektedir (Mohd. Nasir bin Mohd, 2017). Hasta güvenliği, günümüzde sağlık hizmeti veren merkezlerin ve sağlık kuruluşu yöneticilerinin karşı karşıya olduğu en önemli sorunlardan biri haline gelmiştir ve hasta güvenliği kavramları her zaman var olan önemli bir araştırma konusu olmaya devam etmektedir. Hastaneler ve sağlık hizmeti veren klinikler herhangi bir tedavi veya prosedürün başarısı için gerekli olan sağlam temeli oluştururlar. Hasta güvenliği, sağlık hizmetlerinin kalitesinin önemli bir parçasıdır. Hastalara yüksek kalitede sağlık hizmeti sağlamak için hasta güvenliği ile ilgili temel kavramlara uyulmalıdır.
Tıbbi Hatalar Konusunda Genel Kavramlar
Ulusal Hasta Güvenliği Vakfı’nın (National Patient Safety Foundation) hasta güvenliği ile ilgili tanımları şu şekildedir (Emanuel vd., 2009). Hasta güvenliği, sağlık merkezlerinde meydana gelen hataların önlenmesi ve bu hatalar sonucu oluşan hasarların ortadan kaldırılması ya da en az düzeye indirilmesi.
Tıbbi hata (Medikal Mistake): Planlanan bir eylemin amaçlandığı şekilde tamamlanamaması veya bir amaca ulaşmak için yanlış bir planın kullanılması olarak tanımlanabilir ve bu hatalar hastanelerde, sağlık hizmeti verilen kliniklerde, polikliniklerde, hekim ofislerinde, eczanelerde, bakımevlerinde ortaya çıkabilir. Bu tip hatalar
kasıtsız ve sonucu tahmin edilemeyen hatalardır. Bu hata tipleri kendi arasında üçe ayrılır:
1. İşlemi yanlış yapmak 2. İhmal sonucu doğru işlemi gerçekleştirmemek 3. Doğru işlemi yanlış uygulamak (Reason, 1990).
Tıpta Kötü Uygulama (Malpraktis): Tıbbi hata veya yanlış tedavi (medical malpractice) Latince “mala-praxis” kelimesinden türemiş olan, beceri veya özen eksikliğinin olduğu mesleki hatalar için kullanılır. Sağlık kurumlarının ve tabip, fizyoterapist, hemşire, ebe gibi sağlık çalışanlarının bilgisizlik, beceri eksikliği, deneyimsizlik veya ilgisizlik sonucunda gerçekleştirdikleri, tıbbi camianın kabul ettiği uygulama standartlarının altında kalan tedavi ve işlemleri sonucunda hastanın zarar görmesi veya ölümüne neden olan, çoğunlukla tıbbi hata ve mesleki ihmalle ortaya çıkmış zararlardır. Bu zararlar hastaya ve hasta yakınlarına psikolojik, fiziksel ve mali yük getirir (Canatan vd., 2015; Raeissi vd. 2019; Giardino vd., 2021).
Hasta Güvenliğinin Bileşenleri
Hasta güvenliği genellikle tedavide yapılan hatalar, kullanılan ilaçların yan etkileri, enfeksiyonlar, yaralanmalar ve mortalite gibi sonuçlar temelinde değerlendirilir. Bu sonuçlar, hastaların karşılaştığı zararları ifade etmek için hasta güvenliğinde kullanılan nihai önlemlerdir. Ancak, bu sonuçlar hasta güvenliğini sağlamanın pasif yollarıdır. Bu nedenle, bu sonuçların hasta güvenliğini etkileyen yakın ve uzak nedenler içinde birleştirilmesi çok önemlidir. Sonuçların ve nedenlerin birleştirilmesi, devlet politikası, teşhis, ilaçlar, cerrahi operasyonlar, enfeksiyonlar ve hasarı içeren hasta güvenliği bileşenlerinin gelişmesine yol açar. Sözü edilen bileşenlerin hasta güvenliğini sağlamak için geniş bir uzmanlık, bilgi ve beceri yelpazesi gerektirmesi nedeniyle bu sınıflandırmaya karar verilmiştir. Şimdi bunları açıklayalım. Devlet politikası; sağlık politikaları, sağlık sigortası, tıp eğitimi ve uzmanlık eğitimini kapsayan devlet politikası bileşeni, hasta güvenliğini doğrudan etkileyebilir. Örneğin, sigortası olmadığı için tedavi olmayı aylarca bekleyen bir hasta, devlet politikası nedeni ile zarar görebilir. Teşhis, hastalıkları teşhis etmek için gerekli bilgi ve becerileri içeren hasta güvenliğinin başka bir bileşenidir. Hastalarda yanlış hastalık teşhisi, kısa ve uzun vadede ciddi zararlara yol açabilir. Bu nedenle, bu bileşen, tıbbi uygulamalar ve en son bilimsel keşifler hakkında mükemmel bir bilgi birikiminin yanı sıra, hastalar ile hastalık teşhisinden sorumlu sağlık profesyonelleri arasındaki iletişimin anlaşılmasını gerektirir (Mohd. Nasir bin Mohd, 2017). İlaç, hasta güvenliğinin üçüncü bileşenidir ve dünya çapında ciddi endişeler yaratarak hasta güvenliği tehlikeye atabilen nedenlerin başında gelmektedir. Cerrahi, hastalarda laserasyon (yırtılma) ve kanama gibi önemli zararlar ve komplikasyonlarla ilişkilidir. Bu nedenle, bu bileşen cerrahi bilimler, mühendislik ve biyolojide uzmanlık gerektirir. Enfeksiyon, cerrahi operasyonların yaygın bir komplikasyonu olan hasta güvenliğinin bir sonraki bileşenidir. Hastalarda
antibiyotik direncine bağlı olarak enfeksiyonlar da oluşabilmektedir. Hasar (Yaralanmalar), hastanelerde veya diğer klinik ortamlarda hastaların yaralanmalarını içine alan hasta güvenliğinin son bileşenidir.
Tıbbi Hata Türleri
Tıbbi hatalar ciddi bir halk sağlığı sorunudur ve özellikle Amerika Birleşik Devletleri’nde önde gelen ölüm nedenlerinden biridir. Yine de yanıtsız kalan en zorlu sorulardan biri “Tıbbi hata nedir?” sorusudur.
Tıbbi Hata Nedir?
Bu temel sorunun cevabı net olarak belirlenmemiştir. Tutarlı bir hata nedenini ortaya çıkarmak ve bulunsa bile, tekrarlayan bir olay olasılığını en aza indirmek, en tutarlı ve uygulanabilir bir çözüm sağlamak zordur. Sağlık çalışanları, gerçek veya algılanan hatalar nedeniyle öfke, suçluluk, yetersizlik, depresyon ve intihar gibi derin psikolojik etkiler yaşarlar. Bazı uzmanlar, “hata” teriminin aşırı derecede olumsuz, düşmanca olduğunu ve bir suçlama kültürünü devam ettirdiğini düşünüyor.
Tıbbi Hataların Sınıflandırılması
Hastalara zarar veren birçok yaygın tıbbi hata bildirilmiştir:
1. Tanı/Teşhis hataları: Yanlış teşhis, teşhiste başarısızlık ve gecikmiş teşhis, günümüzde en yaygın tıbbi hata türlerinden bazılarıdır ve en çok zararı veren tıbbi hatalardan biridir. 2. İlaç Hataları: İlaç hataları da yaygın tıbbi hatalar arasındadır. Bir ilaç hatasının tek tip bir tanımı bulunmamakla birlikte, Ulusal İlaç Hatası Raporlama ve Önleme Koordinasyon Konseyi, bir ilaç hatasını şu şekilde tanımlar: “... uygun olmayan ilaç kullanımına veya ilaç kullanımdayken hastanın zarar görmesine neden olabilecek veya yol açabilecek herhangi bir önlenebilir olay olarak kabul edilmektedir. 3. Cerrahi hatalar: Hastanelerde, cerrahi işlemlerin yapıldığı kliniklerde ve hekim muayenehanelerinde cerrahi hatalar meydana gelir. Bir hekim yanlış bölgeyi ameliyat edebilir veya yanlış tipte bir ameliyat gerçekleştirebilir. 4. İş Gücü ve Doğum Hataları: Doğum ve doğum sırasındaki hatalar ve ihmaller annenin ve bebeğin hayatını tehlikeye atabilir. Forseps ve vakum, özellikle doğumun ikinci evresinin süresini kısaltmada kullanılan doğuma yardımcı olan yöntemlerden biridir. 5. Anestezi Hataları: Anestezistler, ilaç uygulamasından kişisel olarak sorumlu olan az sayıdaki hekim grubundan biridir. 6. Bilgilendirilmiş Onay Alınmaması: Bir hasta, tıbbi tedaviler ve prosedürler hakkında tam bilgi sahibi olma hakkına sahiptir. 7. İletişim Hataları: İletişimle ilgili sorunlar, hastaları derinden olumsuz etkileyebilir. Hekimler, hemşireler ve diğer sağlık uzmanları birbirleri ile iletişim kuramadıklarında, hasta
yanlış tedavi görebilir veya hiç tedavi görmeyebilir. 8. Enfeksiyonlar ve İkincil (Sekonder) Komplikasyonlar: Hastane kaynaklı enfeksiyonlar, sepsis gibi yaşamı tehdit eden durumlara neden olabilir. Enfeksiyonlar, hastane ve personelin tüm yüzeyleri ve alanları sterilize etmemesi ve temizlememesi durumunda ortaya çıkar.
Bununla birlikte James Reason tarafından da üç tür hata tanımlanmıştır:
1. Planlama hataları 2. Depolama hataları 3. Yürütme hataları
Hasta Güvenliğini Etkileyen Faktörler
Hasta güvenliğinde asıl amaç hastanın ve yakınlarının bununla birlikte sağlık çalışanlarının fiziki ve psikolojik olarak pozitif yönde etkileyecek güvenli ortamları yaratmaktır.
Hasta Güvenliğine Katkıda Bulunan Faktörlerin Sınıflandırılması
Bu konuda çalışmalar yapan Vincet’a göre hasta güvenliğini etkileyen 7 faktör bulunmaktadır (Tablo 8.1) (Vincent vd., 1998). Bu faktörlerin en başında hasta faktörleri yer alır. Herhangi bir klinik durumda, hastanın durumu uygulama ve sonuç üzerinde en doğrudan etkiye sahip olacaktır. Kişilik, dil ve psikolojik sorunlar gibi diğer hasta faktörleri de personelle iletişimi etkileyebileceğinden önemli olabilir. Görevin tasarımı, protokollerin ve kılavuzların mevcudiyeti ve netliği, bakım sürecini ve kalitesini etkileyebilir. Bireysel faktörler, personelin her bir üyesinin klinik uygulamalarını açıkça etkileyecek olan bilgi, beceri ve deneyimlerini içerir. Ekip içerisindeki bir kişinin uygulama şekli ve hasta üzerindeki etkisi, ekibin diğer üyeleri ve birbirleriyle iletişim kurma, destekleme ve denetleme biçimleri birbirinden farklılık gösterirse bundan hasta güvenliği de etkilenir ve diğer kişiler tarafından kısıtlandığını hisseder. Ekip, yönetimden ve organizasyonda daha yüksek bir seviyede alınan kararlardan etkilenir. Bunlar, personelinin kullanımı, sürekli alınan eğitim, denetim, ekipman ve malzemelerin mevcudiyetine ilişkin politikaları içerir. Kuruluşun kendisi, finansal kısıtlamalar, dış kuruluşlarla bağlantılar, ekonomik ve politik ortam dahil olmak üzere kurumsal bağlamdan da etkilenir (Higham ve Vincent, 2021).
Hasta Güvenliği Uygulamaları
Hasta güvenliği uygulamaları, “bir dizi tanı veya koşulda tıbbi bakıma maruz kalmaya bağlı olumsuz olay riskini azaltan uygulamalar” olarak tanımlanmıştır. Bu tanım somuttur, ancak oldukça eksiktir, çünkü pek çok uygulama, zararı önleme veya iyileştirmedeki etkinlikleri açısından yeterince incelenmemiştir.
Hasta Güvenliğinde Rol Dağılımı
Hasta güvenliği, sağlık hizmetini sunan ekibin tüm üyelerinin “hasta güvenliği odaklı” olmasını gerektirir. Ayrıca, hem hasta güvenliği uygulamalarında hem de sağlık hizmetlerindeki her disiplinde bir lider gereklidir. Özü itibariyle işbirlikçi bir faaliyet gerektiren hasta güvenliği, bilgi, ekipman, tesis yönetimi ve diğer alanların yanı sıra klinik yönetimin her alanında ve her klinik disiplinden hekimler, hemşireler, eczacılar ve diğer sağlık personelleri dahil bir lidere ihtiyaç duyarlar (Shojania vd., 2001). Doktorların, eczacıların ve hemşirelerin katılımı ile yapılan multidisipliner yaklaşımların tedavi performansının gelişiminde olumlu katkısı bulunduğu belirlenmiştir.
Hekimler
Hekimler her zaman hastaya ilk bakım sağlayan kişi olarak kabul edilmiştir. Bir hekimin mesleğinde karşılaşabileceği en önemli mesleki gerilimlerden biri de hasta şikayetidir. Bu da hekimlerde kaygı, gerginlik, depresyona kadar yol açan bazı hastalıklara neden olmaktadır (Raeissi, 2019). O nedenle ciddi bir hata yapmak, bir hekim veya klinik uygulamadaki herkes için en stresli mesleki deneyimlerden biridir.
Hemşireler
Hemşireler doğrudan hastalara bakım sağlarken hasta güvenliğinin sağlanmasında da kritik öneme sahip bir rol oynamaktadırlar. Hemşireler hasta başında sürekli olarak bulunur ve doktorlar, eczacılar, aileler ve sağlık ekibinin diğer tüm üyeleri ile düzenli olarak etkileşim halindedirler.
Klinik Eczacılar
Klinik eczacılar, ilaç siparişi, yazılımı, dağıtımı, uygulaması, izlemesi ve uygun teknikler ile ilaçların hazırlanması dahil olmak üzere ilaç kullanım sürecinin tüm aşamalarına katılabilir. Eczacılar hastaların taburcu edilmeleri sırasında da rol oynayabilir, hekimlere ilaçlar hakkında danışman olarak hizmet verir ve hastalara aldıkları ilaçlarla ilgili eğitim sunmak veya ilaç tedavisini optimize etmek için ilaç değişiklikleri konusunda tavsiyelerde bulunmak gibi sorumluluklar ile hasta bakım ekipleri bünyesinde önemli destek hizmeti sunabilir.
Hastanın Rolü
Hastaların kendi hasta güvenlikleri ile ilgili katılım sağlamaları günümüzde giderek artmakta ve desteklenmektedir. Bu konuda yapılan çalışmalarda fikirlerini ortaya koyan bilim insanları, hastaların güvenli sağlık hizmetlerine maksimum düzeyde katkıda bulunmalarını sağlamada önemli olduğu konusunda hemfikir oldukları 13 hasta özelliğini listelediler (Buetow vd., 2013).
1. Özerk olmak • Kendini ifade edebilme ve soru sorma yeteneği • Harekete geçebilme serbestliği • Özgür hareket etme yeteneği 2. Haberdar olmak • Muhtemel tıbbi hatayı tanıyabilme • Hataya açık durumları tanıma yeteneği 3. Vicdanlı olmak
• Kendini ve başkalarını sorgulama 4. Bilgili olmak • Sağlık ile ilgili okur yazar olabilme • Yardıma ihtiyaç duyduğunda kimleri arayabileceğini bilmek 5. Mantıklı olmak • Verilen talimatların ne zaman takip edileceğine karar verme yeteneği 6. Cevaplayabilir olmak • Anlamak 7. Uyanık olmak • Sağlık açısından açıkgöz olmak • Sağlığını koruyabilmek • Zararı önlemeye odaklanmak
Hasta Güvenliğinin İyileştirilmesi İçin Yapılan Çalışmalar
Hasta güvenliği konusunda yapılan çalışmalar, hasta hakları çalışmalarıyla birlikte gündeme gelmekle birlikte, bu konuya dikkatin artması, 1999 yılında Institute of Medicine’nin (IOM) yayınladığı rapor sayesinde olmuştur. Bu rapora göre, Amerika’da yılda binlerce kişinin tıbbi hatalara bağlı olarak hayatını kaybettiği bildirilmiştir. Bu tıbbi hatalar nedeni ile hayatını kaybeden insanların Amerika’ya yılda milyarlarca Amerikan Dolarına mal olduğu bildirilmiştir, ayrıca bu duruma sakatlık ve iş gücü kaybı da eklendiğinde, toplam maliyetin çok daha fazla olduğu hesaplanmıştır.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Çalışmaları
DSÖ’nün ana işlevleri şu şekilde özetlenebilir: uluslararası sağlık çalışmalarında yönlendirici ve koordinasyon otoritesi olarak hareket etmek, geçerli ve verimli teknik iş birliğini sağlamak ve araştırmalara teşvik etmek. Bununla birlikte tüm insanların mümkün olan en yüksek sağlık düzeyine ulaşmasının yanında hasta güvenliği için küresel liderlik sağlamak ve sağlık hizmeti ortamlarında hasta güvenliğini iyileştirmek için bilgi, uzmanlık ve yenilikçilikten yararlanmasını sağlamaktır.
DSÖ’nün küresel düzeyde benzersiz bir şekilde ülkeleri bir araya getirme rolü, üye devletler, kurumlar, teknik uzmanlar, hastalar, sivil toplum, endüstri ve kalkınma ortakları arasında uluslararası iş birliği, katılım ve koordineli eylem yoluyla hasta güvenliğini iyileştirmek ve sağlık hizmetlerinde risk yönetimi için bir araç sağlar. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) üçüncü küresel (global) hasta güvenliği mücadelesi için 10 temel alanda eylem desteği sağlayacağını bildirmiştir.
Bunlar;
• Mücadelenin temel bileşenleri için eylemlere öncülük etmek; • Ülke programlarını kolaylaştırmak; • Alınacak önlemlerin planlanması ve yönlendirilmesi için bilirkişi raporları hazırlamak; • Güvenli ilaç uygulamalarına ilişkin stratejiler, kılavuzlar, planlar ve araçlar geliştirmek;
• Araştırma önceliklerini ortaya koyan bir strateji yayınlamak ve ilaca bağlı yan etkilerden kaynaklanan hastaneye yatışlar hakkında uluslararası araştırmalar için kaynakları seferber etmek; • Küresel tanıtımları takiben, siyasi taahhüdü güvence altına almak için bölgesel tanıtımlar düzenlemek; • Ülke içinde kullanıma yönelik tanıtım ve eğitim materyalleri içeren küresel bir kampanyanın yanı sıra iletişim ve savunuculuk stratejileri oluşturmak; • Hastaların kullanacakları araçlarının geliştirilmesi de dahil olmak üzere, mücadelenin her aşamasında hastaların ve ailelerin yakından dahil olmasını sağlamak; • Mücadelenin etkisini izlemek ve değerlendirmek; • Mücadelenin başarılı bir şekilde uygulanmasını sağlamak için kaynakları seferber etmek.
DSÖ ayrıca, düşük ve orta gelirli ülkelerde ilaca bağlı zararlar konusunda daha iyi bir bilinç geliştirmeye ve mücadeleyi ülkelerin değişen ihtiyaçlarına göre uyarlamaya çalışmaktır.
Türkiye’de Hasta Güvenliği
Türkiye’de hasta güvenliği ve tıbbi hatalara karşı olay bildirim sistemleri hala tam olarak uygulamaya geçmiş değildir. Ancak sağlık bakanlığı tarafından bu konuda önemli çalışmalar ve adımlar atılmaya başlanmıştır. Özellikle 29 Nisan 2009’da, 27214 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan bu konuya yasal bir düzenleme getiren “Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması ve Korunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ” yayınlanmıştır. Ancak Tebliğ 6 Nisan 2011’de Hasta ve çalışan güvenliğini sağlamaya yönelik gerekli faaliyetleri gerçekleştirmek amacıyla “Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Yönelik Yönetmelik” haline getirmiştir.
Bu yönetmelikle, hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili temel uygulamalara değinilmiş, konunun kurumun bütününü kapsayan bir sorumluluk olduğunu ve hastane yöneticilerinin bu konunun bir bütün olarak ele alınmasının önemi vurgulanmıştır (Korkmaz, 2018).