SAK208U-SAĞLIK KURUMLARINDA KALİTE YÖNETİMİ
Ünite 6: Sürekli İyileştirme
Giriş
Sürekli iyileştirme, kalitenin sürdürülebilirliği ve geliştirilmesi süreçlerinin bir toplamı olarak, Toplam Kalite Yönetiminin (TKY) temel taşlarından biridir. Bir sağlık kurumunda belli bir zaman dilimi içerisinde kalitenin sağlanması ilerleyen süreçlerde ve değişen koşullar altında kalitenin güvence altına alınması anlamına gelmemektedir. Dolayısıyla, değişen gereksinimler (artan nüfus, değişen sağlık hizmeti talebi, gelişen bilim ve teknoloji vb.) oluşturulan kalitenin sürdürülebilmesi ve geliştirilmesi kavramları üzerine etkendir.
Sürdürülebilir kalite ve kalitenin iyileştirilmesi süreci belirlenen kalite düzeyinin devamlılığını sağlamak ve kalite düzeyinin geliştirilmesi için yapılan çalışma ve planlamaların tamamını içermektedir.
Kalite Yönetiminde İyileştirme
Kalitenin sürdürülebilmesi ve geliştirilmesi için kullanılan sürekli iyileştirme kavramı “hizmet alanların (hastalar, hasta yakınları vb.) ile hizmet verenlerin (hekim, hemşire, hasta bakıcı vb.) beklentilerini karşılayan veya aşan mal ve hizmetin sağlanması için gösterilen çaba” olarak tanımlanabilmektedir.
İyileştirme Fırsatları
İyileştirme fırsatı, bir problem ya da performans hatası olarak tanımlanmaktadır.
Sürekli iyileştirme çalışmaları TKY sisteminin son aşamasıdır. İyileştirme sürecinin başlatılması için bir problemin belirlenmesi iyileştirme fırsatı olarak değerlendirilmelidir. İyileştirme amacı doğrultusunda belirlenen sorunlar, problemler ya da işlemler, iyileştirme fırsatları olarak tanımlanmaktadır. İyileştirme için bir fırsat belirlendikten sonra, olumsuz durumun/performansın nedeni bulunmalı ve düzeltmek için harekete geçilmelidir.
Kaizen Kavramı
Kaizen, Japonca iyi değişim anlamına gelen, kademeli, düzenli ve sürekli iyileştirmeyi ifade eden bir kelimedir. Kaizen, hızlı, nispeten düşük maliyetli, basit, ekip tabanlı bir iyileştirme yaklaşımıdır. Bir Kaizen etkinliği, işi yapan insanların fikirlerini, motivasyonlarını ve enerjilerini kullanarak bir birime ya da kuruluşun tamamına hızlı değişim getirmeye yönelik bir süreçtir.
Kaizen kavramı iyileştirme sürecini daha küçük zaman dilimlerine yaymaktadır. Sağlık hizmetlerinde tüm çalışanların yaptıkları işi daha iyi nasıl yapabileceklerini ve geliştirebileceklerini düşünmeye motive eden bir kavramdır. Kaizen kavramında çalışanların bu motivasyonu kısa süreli projelendirme çalışmaları ile sürekli bir iyileştirmeye zemin hazırlamaktadır.
Kalite İyileştirme Modelleri
Bir iyileştirme fırsatının değerlendirilmesi için kullanılan kalite ve performans iyileştirme çalışmaları sistematik
olarak gerçekleştirilmelidir. Sürecin karmaşaya ve kaosa sürüklenmeden istenen sonuçların elde edilerek tamamlanabilmesi için iyi tanımlanmış olması gerekmektedir. Sistematik bir iyileştirme sürecinin faydaları şunlardır:
• Performans sorunları kalıcı olarak çözülebilmektedir. Kalite ve performans iyileştirmenin amacı sadece istenmeyen bir olay meydana geldiğinde anlık çözümler bulmak değil problemlerin tekrarlanmasını önlemektir. Problem önleme işlemlerinin sürdürülebilir olmasını sağlamaktır. • İş-yaşam kalitesini yükseltmektedir. Performans problemleri çalışanlar üzerinde olumsuz etkilidirler. Çünkü bu problemler çalışanların iş yükünü artırmaktadır. Süreçler sorunsuz çalıştığında çalışanlar daha iyi performans göstermektedir. • Çalışanlar ve yöneticiler arasındaki iletişimi geliştirmektedir. Problemlerin çözülmesi aşamalarında kurumlarda farklı düzeylerde farklı çalışma gruplarındaki çalışanlar iş birliği yaparak kurum içi iletişim gelişmektedir.
Günümüze kadar geçen süreçte, sağlık ve diğer sektörler kullanılmak üzere çeşitli sistematik performans geliştirme modelleri oluşturulmuştur. Tüm bu modeller benzer adımlar içermektedir, bu adımlar aşağıda sıralanmaktadır:
• İyileştirme hedefi tanımlanır. • Mevcut uygulamalar analiz edilir. • İyileştirmeler tasarlanır ve uygulanır. • Başarı ölçülür.
Performans geliştirme modelleri, iyileştirme projelerinin yürütülmesi için kullanılan sistematik yaklaşımlardır.
Planla-Uygula-Kontrol Et (Çalış)-Önlem Al Döngüsü (PUKÖ)
Walter Shewhart, istatistiksel süreç kontrolü kavramlarını ve tekniklerini geliştiren, sürekli iyileştirme için sistematik bir modeli tartışan ilk kalite uzmanlarından biridir. Shewhart, 1939 yılında yayınlanan Statistical Method from the Viewpoint of Quality Control kitabında, Planla- Uygula-Kontrol Et-Önlem Al döngüsü olarak isimlendirdiği bir kalite geliştirme yöntemi tanımlamaktadır.
Bir başka ünlü istatistikçi olan W. Edwards Deming, II. Dünya savaşı sonrası müttefik işgali altında olan Japonya’ya gitmiş ve burada yaptığı çalışmalar ile Shewart’ın orijinal yöntemini geliştirerek Planla-Uygula- Çalış-Önlem Al döngüsünü oluşturmuştur. Deming’in döngüsü günümüzde en çok tanınan iyileştirme sürecidir.
Bir PUKÖ döngüsünün adımları ve bu adımların hangi çalışmaları içerdiği aşağıda belirtilmektedir. Planlama PUKÖ döngüsünün ilk adımı olan planlama aşamasında, kalite iyileştirmeye ihtiyacı olan alanlar tespit edilir.
Planlama aşamasında atılabilecek adımlar ve bu adımlarda kullanılabilecek araçları şu şekilde sıralamak mümkündür:
• İyileştirme sürecinin hedeflerinin belirlenmesi. • Gerekli iyileştirmelerin belirlenmesi. • İyileştirme hedeflerine ulaşmak için süreç değişikliklerinin tasarlanması. • Değişiklikleri gerçekleştirmek için bir planın geliştirilmesi. • Değişikliklerin istenen sonuçları üretip üretmediğini belirlemek için toplanan veriler kullanılarak çözüm üretilmesi.
Uygulama
PUKÖ döngüsünün ikinci aşaması olan uygulama aşamasında, planlama aşamasında tespit edilen çözüm küçük bir ölçekte uygulamaya konulur.
• Değişikliklerin küçük ölçekte uygulanması. • Belge sorunlarının ve beklenmeyen olayların belirlenmesi. • Değişikliklerin süreç üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesi için verilerin toplanması.
Kontrol Etme (Çalışma)
PUKÖ döngüsünün üçüncü aşaması inceleme veya kontrol etme aşamasıdır. Bu aşama; ölçümlerin analizini, değişimin etkisinin değerlendirilmesini, temeldeki teorinin test edilmesini, tahminlerin değerlendirilmesini içerir.
• Değişikliklerin etkili olup olmadığını belirlemek için verilerin analiz edilmesi. • Sonuçların beklentiler ile karşılaştırılması. • Değişikliklerin uygulanması sırasında ve sonrasında öğrenilen tecrübelerin özetlenmesi.
Önlem Alma
PUKÖ döngüsünün son aşamasını önlem alma oluşturmaktadır. Bu aşama, çalışmanın sonucuna göre, değişimi standartlaştırmak ya da değişimden vazgeçmek amacıyla faaliyette bulunmayı içerir.
• Değişiklikler başarılı olmadıysa PUKÖ döngüsünün tekrarlanması • Değişiklikler başarılı ya da kısmen başarılı ise bunların daha geniş bir ölçekte uygulanması ya da gerekli ise değiştirilmesi • Sonuçların öngörülmesi
Hızlı Döngü İyileştirmeleri
PUKÖ döngülerinin kullanıldığı bir uygulamadır. Zaman alıcı ve kapsamlı süreç analizlerinden farklı olarak, hızlı döngü iyileştirme çalışmaları, iyileştirme çalışmalarının hedefine ulaşması için birkaç küçük süreç değişikliğini ve bu değişikliklerin dikkatli bir şekilde ölçülmesini temel alır.
Bu yaklaşım verilerin toplanması, analiz edilmesi ve bu analiz temelinde değişiklikler yapılması için hızlandırılmış bir yöntemdir. Genellikle bir iyileştirme döngüsü altı haftadan kısa bir sürede gerçekleştirilmektedir. İlk döngüyü,
değişikliklerin süreç üzerindeki etkilerini değerlendirmek için ikinci bir iyileştirme döngüsü takip etmektedir.
FOCUS-PDCA
FOCUS yöntemi, bir PUKÖ döngüsü oluşturmadan önce döngüyü destekleyen birtakım ön adımlardır. FOCUS, bu ön adımların İngilizcelerinin baş harfleri kullanılarak oluşturulmuş bir ifadedir.
Bu performans geliştirme modeli şu adımlardan oluşmaktadır:
FOCUS Fazı
Find; İyileştirme gerektiren sürecin bulunması. Sürecin başı ve sonu tanımlanır ve iyileştirmeden kimlerin yararlanacağı belirlenir.
Organize; Süreç hakkında bilgi sahibi bir ekip oluşturulur. Bu ekip sağlık kurumunun çeşitli seviyelerindeki çalışanları içermektedir.
Clarify; Hedeflenen iyileştirme süreci ile ilgili mevcut uygulamaların ve bilgilerin belirlenerek netleştirilmesi.
Understand; Seçilen süreç içerisindeki adımların performanslarının ölçülmesi böylelikle planlanan değişimin nedenlerinin anlaşılması.
Select; Sürecin iyileştirilmesi için gereken eylemlerin seçilmesi.
PDCA (PUKÖ) Fazı
Plan; İyileştirilmesi gereken alanların ve başarıyı ölçmenin yollarının belirlenerek değişim sürecinin planlanması.
Do; Değişimin küçük ölçekte gerçekleştirilmesi ve veri toplanarak başarının ölçülmesi.
Check; Toplanan verilerin değerlendirilmesi sonucunda değişikliğin, istenen iyileştirmeleri sağlayıp sağlamadığının kontrol edilmesi. Gerekiyorsa değişikliklerin tekrar uyarlanması.
Act; Değişiklikler iyi sonuç veriyorsa bu doğrultuda önlemlerin alınarak uygulanması. Eğer değişiklikler sorun üzerinde etkisiz ise değişikliklerin iptal edilmesi ve farklı bir değişkeni test eden PUKÖ döngüsünün oluşturulması ve çalıştırılması.
FADE
FADE modeli, bir soruna odaklanmak, sorunu ve nedenlerini analiz etmek, bir çözüm geliştirmek ve uygulamak, başarıyı izlemek için kullanılan bir diğer performans geliştirme yöntemidir. FADE, dört aşamadan oluşan bir iyileştirme modelidir.
Focus; Bir problem seçilir ve onu tanımlayan bir ifade yazılır.
Analyze; Performans verileri toplanarak sorun hakkında daha fazla bilgi edinilir.
Develop; Problem için bir çözüm ve çözümü uygulamak için bir plan geliştirilir.
Execute; Planın uygulanması ve sonuçların izlenmesi. Planının gereklilikler doğrultusunda ayarlanması.
Yalın Düşünce
Yalın iyileştirme modeli performansı olumsuz etkileyen verimsizlikleri ortadan kaldırmak için kullanılan seçici bir kalite geliştirme yöntemidir. Yalın yöntemi, yalnızca katma değerli adımlar içerir ve bu nedenle daha az israfa neden olmaktadır. Yalın üretim veya Yalın düşünce olarak da adlandırılan Yalın iyileştirme modeli, Japon otomobil endüstrisi tarafından geliştirilmiş bir yöntemdir.
Sağlık kuruluşları, süreç iyileştirmenin beş yalın ilkesini uygulayarak israfı ortadan kaldırmakta ve böylece verimliliği ve kaliteyi artırmaktadır. Süreç iyileştirmenin beş yalın ilkesi;
• Değer • Değer akışı • Değer akışının sürekliliği • Hizmetin alınması • Mükemmellik’tir.
Japonca bir terim olan Muda, Toyota üretim mühendisi Taiichi Ohno (1988) tarafından bir sürece maliyet katan ancak değer katmayan faaliyetleri tanımlamak için türetilmiştir. Muda ifadesi, israf olarak tanımlanmaktadır. Sekiz muda türü şöyle sıralanır:
1) Hareket 2) Bekleme 3) Gereksiz işlemler 4) Kusurlar 5) Stoklar 6) Taşınma 7) Tasarım 8) Aşırı üretim
Altı Sigma
Performanstaki değişkenlik (varyasyon) kaynaklarını ve değişkenliği azaltmanın yollarını belirlemek için kullanılan bir süreç iyileştirme yöntemidir. Altı Sigma, amacı her ürün, süreç ve işlemdeki kusurları neredeyse ortadan kaldırmak olan sistematik, veriye dayalı bir iyileştirme yaklaşımıdır.
Altı Sigma, Shewhart’ın istatistiksel süreç kontrol yaklaşımları ve süreç yeterlilik çalışmaları olarak bilinen bir istatistiksel alan üzerine kurulmuştur.
Altı Sigma projeleri farklı yapılandırılmış adımlar içermesine karşın, en yaygın olarak DMAIC yönteminin beş adımı takip edilmektedir:
1. Problemi tanımlanması. (Define the problem) 2. Sürecin temel yönlerinin ölçülmesi. (Measure key aspects of the process.) 3. Verilerin analiz edilmesi. (Analyze the data) 4. Sistemin iyileştirilmesi. (Improve the system.) 5. İyileştirmenin kontrol edilmesi ve sürdürülmesi (Control and sustain the improvement.)
Sürekli İyileştirmenin Sağlık Hizmetlerine Katkısı
Sürekli iyileştirme çalışmalarının sağlık hizmetlerine katkıları hem hizmet veya ürün alanlar (hasta ve paydaşları) hem de hizmet ve ürün sunanlar (sağlık kuruluşları ve paydaşları) açısından inkâr edilemez.
Sürekli İyileştirmenin Katkıları
Seattle, Washington’daki Virginia Mason Tıp Merkezi, iş operasyonlarının hem hastalar hem de hastane için daha verimli bir duruma getirmek amacıyla bir sürekli iyileştirme çalışması (Yalın model) yürütülmüştür. Bu sürek iyileştirme çalışmasının sonuçları Washington Post gazetesinde, 3 Haziran 2005 tarihinde yayınlanmıştır. Elde edilen iyileştirme sonuçları şunlardır:
• 350 yataklı hastane için planlanan sermaye yatırımından 6 milyon dolar tasarruf edilmiştir. • Yaklaşık 1200 m2’lik bir alan rehabilite edilerek
boşaltılmış ve tekrar kullanıma dahil edilmiştir. • Hastanenin, envanter maliyeti, stoklama işlemlerinde yapılan iyileştirmeler sayesinde 360.000 dolar azalmıştır. • Toplam hastane personelinin sağlık hizmetleri esnasında bir günde yürüdüğü mesafe yaklaşık 55 km azaltılmış. • Toplam hastane personelinin sağlık hizmetleri esnasında malzeme tedariki amacıyla bir günde yürüdüğü mesafe yaklaşık 110 km azaltılmış. • Hastanede gerçekleşen kesiklerin neden olduğu enfeksiyon oranları azaltılmış. • Sadece 5 ayda, kanser merkezindeki kemoterapi hazırlıklarının süresi üç saatten bir saatin altına indirilmiş ve bu iyileştirme sayesinde haftada fazladan 50 hastanın tedavi edilmesine olanak sağlanmıştır.
Sürekli İyileştirmenin Katkılarını Etkileyen Faktörler
Sürekli kalite iyileştirme programlarının başarısını (katkılarını) etkileyen birçok faktör (etken) bulunmaktadır. Önemli başarısızlık nedenlerinden bazıları şunlardır:
• Sürekli iyileştirme çalışmalarının önemsenmemesi, • Ekiplere çok fazla odaklanmak, • Kalite çalışmaları için bir birimin ya da ekibin oluşturulmaması. • Uyumlu olmama. • Davranış değişiminin gerçekleşmemesi. • Etkili bir stratejinin yokluğu • Yeni bir bürokrasi yaratma • “Zaten kaliteli bir kuruluş” algısı
Kalite süreçlerini uygulamaya başlayan bir kuruluşun müşteri odaklı bir vizyona, değişim kapasitesine (eğitim programları ve bilgi sistemleriyle artırılabilir), bir değişim ihtiyacına ve planına (stratejik plan) ihtiyacı vardır. Bunlar olmazsa sürecin durma ya da başarısızlığa uğrama olasılığı yüksektir.