SAK208U-SAĞLIK KURUMLARINDA KALİTE YÖNETİMİ
Ünite 5: Kalite İyileştirmede Kullanılan Araçlar
Giriş
Sağlık kurumlarında hasta kayıtları, muayene ve kontrol dosyaları, çeşitli laboratuvar testleri, uygulanan ilaç ve diğer tedaviler, geçmişte kullanılan ilaçlar, doktor ve hemşire notları, yapılan medikal işlemler gibi sayısız veri mevcuttur. Sağlık hizmetleri ise sağlık çalışanları, hasta, hasta yakınları, araştırmacılar ve eğitimciler ve yöneticilerin içinde yer aldığı kalabalık bir alan olup, bu alanda kalite iyileştirme çalışmaları önem kazanmaktadır. Bu amaçla başta diyagramlar olmak üzere çeşitli ölçümler, testler, kontrol tabloları ve takım çalışmalarının yer aldığı kalite iyileştirme araçları kullanılmaktadır.
Kalite İyileştirmede Kullanılan Araçların Sınıflandırılması
Kalite iyileştirmede kullanılan araçlar Amerikan Kalite Derneği’ne (American Society for Quality-ASQ) göre neden analizi, değerlendirme ve karar verme, süreç analizi, veri toplama ve analizi, fikir oluşturma, proje planlama ve uygulama ve verilerin elde edilmesine bağlı olarak çok çeşitli şekillerde sınıflandırılabilmektedir.
Kullanım amaçları bakımından aşağıda belirtildiği şekilde altı grup halinde sınıflandırılmakta olup, temel kalite araçları yedi temel kalite aracı; yönetim ve planlama araçları ise yedi yeni kalite aracı olarak da isimlendirilmektedir.
• Temel • Yaratıcılık • İstatiksel • Yönetim ve Planlama • Tasarım • Ölçüm
Kalite iyileştirmede kullanılan araçlar nitelik bakımından incelenler kalitatif araçlar olarak, nicelik bakımdan incelenler kantitatif araçlar olarak değerlendirilmektedir.
Kalite İyileştirmede Kullanılan Temel Araçlar
Kalite yönetimi konusunda öncü Japon teorisyen Kaoru Ishikawa kalite kaynaklı problemlerin %95’inin yedi temel kalite iyileştirme aracının etkin kullanımı ile çözülebileceğini, ancak %5 problemin ileri istatistiki araçlar gerektirdiğini ifade etmektedir.
Temel araçlar problemler hakkında düşünmek, olgulara göre yönetmek ve önsezileri belgelemek için kullanılırlar. Kalite iyileştirmede kullanılan yedi temel araç şu şekilde sıralanmaktadır.
Balık Kılçığı (Neden-Sonuç) Diyagramı
Sebep ve sonuç ilişkisinin değerlendirildiği bu araçta, problemi oluşturan sebepleri belirlemek amacıyla ilgili süreçte yer alan bütün faktörler kapsamlı bir şekilde gözden geçirilir. Sorun balığın kafası, sebepler balığın büyük kılçıkları ile, bu sebeplere bağlı alt sebepler de ana kılçığa bağlı küçük kılçıklar ile gösterilmektedir. Bir neden-sonuç diyagramı oluşturulurken ilk olarak problem
(sonuç) belirlenerek diyagramın sağ tarafındaki kutuya yazılır. Bir sonraki adım, problemi etkileyen ana sebepleri belirlemektir.
Balık kılçığı diyagramının yararları şunlardır:
1. Ekibi tek bir hataya veya soruna yönlendirerek, tanımlanan sorunun birden çok potansiyel nedeni belirlenir. 2. Kullanıcıların sorunla ilgili olabilecek birden fazla sebep arasında ilişkiyi kavrama becerilerini artıran bir değerlendirme sürecidir. 3. Bütün fikirlerin tüm ekip tarafından görülmesi sağlanır. 4. Sorunu detaylı değerlendirmeyi sağlar. 5. Bütün sorunlar için uygulanabilen bir yöntemdir.
Akış Şeması
Süreç haritaları olarak adlandırılan akış şemaları, problemin sebebini tanımlayan kalite araçlarındandır.
Akış şemaları, bir işlemin başlatılması, süresi, kimin sorumlu olduğu, alınan kararları, üretilen çıktıları ve sürecin kimler tarafından gerçekleştirilmesi gerektiğini izleyen temel adımlardır. Microsoft Word programı içerisindeki standart şekil, simge, resim, grafik, tablo, metin kutusu, çizim gibi başta görsel araçlar yardımıyla oluşturulur.
Akış Şemasının Özellikleri
• Karmaşıklığı, sorunlu süreçleri, gereksiz işlemlerin belirlenmesini sağlar ve böylelikle fazlalık ve yanlış kısımların çıkartılması ile süreci standart bir temele indirger. • Sürecin gerçek akışı ve olması beklenen akışı arasında kıyaslamaların yapılmasına olanak vererek iyileştirme yapılmasını sağlar. • Ekibin süreçte yer alan aksaklıklar hakkında fikir birliği yapmasını sağlar. • Ek verilerin toplanabileceği ve araştırılabileceği yerleri tanımlar. • Sürecin bilmeyen ya da az bilen kişiler tarafından anlaşılmasını sağlar.
Farklı akış şeması türleri arasında en yaygın olarak üst düzey, ayrıntılı, dağıtım ve birkaç aşamalı akış şemaları kullanılır.
Çetele Tablosu
Çetele tabloları bir ya da daha fazla sayıda bilginin işlendiği, bilgi girişinin çubuklarla ya da herhangi bir onay işareti ile belirtildiği araçlardır. Veriler bir düzenleme yapılmadan veya analiz edilmeden tabloya direk işlenir. Pareto diyagramı ve histogramlar oluşturmak için kullanılan veri analiz araçlarının aksine, veriler tabloya yerleştirildikten hemen sonra çetele tablosundan anlaşılabilirdir, böylelikle hızlı bir analize olanak sağlanır.
Çetele tablosu oluştururken sürecin özelliklerinin izlenmesini ve olası nedenlerinin keşfedilmesini sağlayan
adımların belirlenmesinde kullanılan dört ana çetele tablosu türü vardır. Bunlar süreç dağılım, kusurlu parça, kusur yeri ve kusur faktörleri çetele tablolarıdır. Kusurlu parça, kusur yeri ve kusur faktörleri çeteleleri, kusurun oluşması ve kusurun neden meydana geldiği ile ilgilenirken süreç dağılım çetelesi bir işlemin değişkenliği ile ilgilidir.
Çetele tablolarının özellikleri özetleyecek olursak;
• Olayların veya kusurların sıklığını kısa aralıklarla ölçer. • Bilgi toplama sürecini başlatır. • Kullanımı kolaydır. • Her sürece uygulanabilir. • Çoğu kişi kolayca öğrenir. • Kısa zamanda bir süreci anlamaya ve geliştir- meye yardımcı olacak veriler sağlar.
Pareto Diyagramı
Pareto ilkesi 80-20 kuralı, hayati azınlık yasası ve faktör seyrekliği ilkesi olarak da bilinir. Örneğin “satışların %80’i müşterilerin %20’sinden gelir’’ ya da “hastaların %80’inin şikayetleri hastaların %20 ’sinden kaynaklanmaktadır.’’ Bu ilke yönetici ve çalışanların dikkat etmesi gereken konuları ve sorunları aydınlatmak için kullanılır.
Pareto diyagramının oluşturulması
• Problem hakkında daha fazla bilgi edinmek istenildiğine karar verilir. • Beyin fırtınası ile sorunlar alt kategorilerde ayrılır. • Her bir sorun için en anlamlı ölçüm birimi (sıklık veya maliyet) seçilir. • Zaman aralığı belirlenir. • Güncel ya da geçmiş verileri toplanır. • Her sorun kategorisinin göreli sıklığı veya maliyetine göre karşılaştırılır.
• Sorun kategoriler, yatay satıra (x aksisine), frekanslar dikey satıra (y aksisine) listelenir. • Sonuçları yorumlanır: En uzun çubuklar, genel soruna en çok katkıda bulunan sebepleri oluşturur.
Histogram
Olay ya da sebeplerin meydana gelme sayısını kaydeden Pareto diyagramından farklı olarak, histogramlar sürekli bir ölçekte ölçülebilen bir sonucu olan olayları analiz eder. Örneğin, mevcut verilere dayalı olarak herhangi bir işlemin içinde sahip olduğu varyasyon miktarını ortaya çıkarmak için bir histogram kullanılabilir. Bu araç ile varyasyonu incelendikten sonra iyileştirilebilecek bir süreç veya ürün hakkında karar vermek kolaylaşır.
Dağılım Diyagramı
Dağılım diyagramlarını değerlendirmenin amacı, bir değişkenin (bağımsız değişken) değiştirilmesinin başka bir
değişken (bağımlı değişken) üzerinde etkisinin olup olmayacağını belirlemektir.
XY diyagramları olarak da bilinen dağılım diyagramları, iki değişken arasındaki ilişkiyi gösterir. X değişkeni genellikle bağımsız değişken olarak kabul edilir ve Y bağımlı değişkendir.
Kontrol Grafiği
Kontrol grafiği, sistemin kontrol altında olup olmadığını ve sorunun özel nedenlerinin veya ortak sistem problemlerinin bir sonucu olup olmadığını gösteren problem çözmede kullanılan istatistiksel bir araçtır. Sayısallaştırılabilen bütün problemlere uygulanırken, başlıca kalite iyileştirme, üretim planı ve finansal analiz gibi amaçlarla kullanılmaktadır.
Kontrol grafiği oluşturulurken şu yol izlenir:
• Kontrolü yapılacak süreç tespit edilir. • Ölçülecek faktörler belirlenir. • Süreçten örnekler alınarak kaydedilir • Kontrol grafiği belirlenir ve uygulanır. • Grafikler değerlendirilir.
Kalite İyileştirmede Kullanılan Yönetim ve Planlama Araçları
Japon Kalite Kontrol Derneği tarafından oluşturulan Kalite Kontrol Tekniği Geliştirme Komitesi 1972-1979 arasında yapılan çalışmalarla bireysel araçları belirlemiş, genel döngüyü geliştirmiş ve test etmiştir. Belirlenen yedi yönetim ve planlama aracı şu şekilde sıralanır.
Yakınlık (Afinite) Diyagramı
Bilgi toplama ve toplanılan bilgileri doğal ilişkilerine (örneğin hayvanlar, bitkiler, meyveler, sebzeler gibi) dayanarak gruplandırmak ve düzenlemek için kullanılan tematik analiz yapılan bir araçtır.
Afinite diyagramı şu durumlarda kullanılabilir:
• takım çalışmasını teşvik etme ihtiyacı, • yeni bir bölgede bir kalite politikası oluşturma, • tasarım faaliyeti, • hizmetler veya bölümler arasındaki iletişimi geliştirme, • her hizmet veya projeye özel sorunlara dayalı bir fikir birliği oluşturma.
İlişki Diyagramı
İlişki diyagramı, karşılıklı ilişki diyagramı olarak da bilinmekte olup bir konu hakkında yakınlık diyagramı ile tanımlanan sorunun neden ve sonuçlarını belirleyerek, yeni bir düşünme biçimi oluşturulmasını sağlayan resimli bir göstergedir. Bir ilişki diyagramı oluşturulurken fikirlerin birbiriyle ilişkilerini tartışmak asıl amaçtır, uyul- ması gereken en önemli kural, ilgili başlıklar arasına çizilen okların yalnızca bir yöne gidebilmesidir.
Ağaç Diyagramı
“Problem ağacı’’ veya “Ağaç Analizi’’ olarak ad- landırılan bu araçta öncelikli konularla ilişkili neden ve sonuç bileşeni hakkında yapılandırılmış bir zihniyet oluşturularak problemin nedenlerini belirlemek amaçlanır.
Ağaç diyagramı, görevlerin hiyerarşisini, tamamlanması ve hedeflenmesi gereken alt görevleri gösteren bir yönetim planlama aracıdır. Ağaç diyagramı, genellikle önlem veya eylem tipinde olan en uygun çözümleri bularak bir sorunu çözmek için her bir yönü sistematik olarak ele alır.
Matris Diyagramı
Matris diyagramı, iki, üç veya dört bilgi grubu arasındaki ilişkiyi gösteren güçlü araçlardandır. Aynı zamanda ilişkinin gücü, çeşitli bireylerin oynadığı roller veya ölçüler gibi bilgiler de verebilir, ayrıca karmaşık verilerin birden fazla boyutta net bir şekilde görsel olarak gösterilmesine izin verirler. Altı farklı tipte matris mümkündür. Karşılaştırılması gereken grup sayısına bağlı olarak L, T, Y, X, C ve çatı tipi olarak isimlendirilirler.
L tipi matris diyagramları, iki değişken arasındaki ilişkiyi gösterir.
T tipi matris diyagramları, üç değişken grubundan iki grup arasındaki karşılıklı ilişkileri gösterir.
Y tipi matris diyagramları, üç değişken grubu arasındaki etkileşimleri gösterir.
X tipi matris diyagramları, dört değişken grubu arasındaki ilişkileri gösterir.
C tipi matris diyagramları, üç veya dört değişken grubu arasındaki tüm ilişkileri gösterir.
Çatı tipi matris diyagramları, iki grup arasındaki ilişkiyi gösterir.
Öncelikler Matrisi
Karar ya da seçim matrisi olarak da isimlendirilen öncelikler matrisi, bir kuruluşun üst düzey bir bakış açısıyla hangi politikaların, prosedürlerin ve süreçlerin değiştirilmesi gerektiğini belirlemesine ve kaynakların önce nerede kullanılması gerektiğini belirlemesine olanak tanır. Birden fazla kritere dayalı durumlarda karar almayı sağlar. Yöntemde matris ve ağaç diyagramlarının teknikleri temel alınır.
Tipik olarak, bir önceliklendirme matrisi kullanmaya yönelik bir prosedürün bileşenleri aşağıdaki gibidir:
• Bir gerekçe geliştirme • Bir bütçenin geliştirilmesi • Kalite iyileştirme aktivitesinin veya klinik çalışma özelliklerinin önceliklendirme matrisine eklenmesi • Kalite iyileştirme aktivitesinin veya klinik çalışmanın bir kalite yönetim komitesine sunumu • Kalite iyileştirme aktivitesi veya klinik çalışma onaylandıktan sonra veri toplama, analiz ve raporlamayı içeren bir planın geliştirilmesi.
Süreç Karar Program Şeması (Process Decision Program Chart-PDPC)
Süreç karar program şeması, bir planın işleyişi sırasında karşılaşılabilecek problemleri, bu problemler karşısında alınabilecek önlemleri önceden tanımlayan şemadır. Süreç karar program şeması ile ortaya çıkabilecek problemler önlenmeye, ya da uygun çözümlerle sorunun ilerlemesi engellenmeye çalışılır.
Süreç karar program şemasında potansiyel risklerin doğru bir şekilde tanımlanması bu yöntemde kilit noktadır.
Ok Diyagramı (Aktivite Ağ Diyagramı)
Ok diyagramları, yalnızca kalite geliştirme faaliyetlerinde değil, aynı zamanda proje yönetimi ve stratejik yönetim gibi daha geniş yönetim faaliyetlerinde gerekli faaliyetleri, görevleri ve bir proje veya süreçteki faaliyetler arasındaki ilişkileri resmetmek için kullanılır. Karar vericiler ok diyagramlarını kullanarak ilgili faaliyetlerin öncüllerini görebilir, projenin tamamlanma süresini tahmin edebilir ve kritik yolları, darboğazları, kaynak tahsis problemlerini ve faaliyetlerin ortalama akış süresi gibi bazı kritik performans göstergelerini belirleyebilir.
Bu diyagramlarda ilk düğüm “başlangıç’’ olayını, son düğüm de “bitiş’’ olayını temsil etmektedir. Bir görev ondan önce yer alan görevden önce başlayamaz. Bir olayın tamamlanması için belirtilen düğümde yer alan olaya gelen aktivitelerin hepsinin tamamlanmasını gerekir.
Kalite İyileştirmede Kullanılan Diğer Araçlar
Beyin Fırtınası
Yeni fikirlerin üretilmesini sağlamak amacıyla yaratıcılık ve yenilikçilik kavramlarını ön planda tutulduğu bir araçtır. İş dünyasında başta reklamcılık olmak üzere birçok sektörde sıklıkla kullanılmaktadır. Sık kullanılan beyin fırtınası teknikleri şunlardır: Yapılandırılmış beyin fırtınası, yapılandırılmamış beyin fırtınası, sessiz beyin fırtınası.
Altı Düşünme Şapkası
1985’de Edward de Bono tarafından geliştirilen altı düşünme şapkası yöntemi (EdB yöntemi) mevcut fikirleri değerlendirme, konulara farklı bakış açıları kazanma ve yenilikçi düşünceler üretme gibi amaçlarla kullanılmaktadır. Düşünen şapkalar ile sembolize edilen ve her bir şapkanın farklı renklerinin farklı düşünceleri temsil ettiği yaklaşımdır. Altı düşünme şapkasının renkleri beyaz, kırmızı, siyah, sarı, yeşil, mavi renklerde olup, şapkalar renklerine göre adlandırılır. Beyaz şapka, bilgiye odaklanmayı, kırmızı şapka niyet ve duyguları, siyah şapka zorluk ve problemleri, sarı şapka değer ve faydaları, yeşil şapka yaratıcılık, fikir ve olanakları, mavi şapka düşünme sürecinin kontrolünü ifade eder.
Beş Neden (Five Why)
“5 Neden” tekniği, sağlık hizmetlerinde kök neden analizine yönelik en yaygın şekilde öğretilen yaklaşımlardan biridir.
Teknik, özel bir eğitim ya da istatistiki bilgi ge- verilerin kolaylaştırılmış aktarımı, denetim ve geri rektirmeyip, sorunların ayrıntılarına inmeyi hedefler. bildirim, sağlık hizmeti sağlayıcılarının eğitimi, hasta Soruların cevapları yani nedenler başka sorulara bağlanır eğitimi, hasta hatırlatma sistemleri, özyönetim teşviki, ve beşinci düzeyde nedenin sorulduğu aşama, temel bir organizasyon değişikliği, mali teşvikler, düzenleme ve nedene ulaşmak için genellikle yeterlidir (Serrat, 2017). politikalar yer almaktadır. Her temel soru, problemin şiddeti, tespiti ve etkilerini engelleme yeteneği, mekanizmalarını ortadan kaldırma ve önleme yeteneği gibi iyileştirmenin başka bir yönüyle ilgilidir. Amaç, iyileştirme potansiyeli ve engelleri açısından süreci ve çevresini incelemektir.
Kalite Fonksiyon Yayılımı-KFY (Quality Function Deployment-QFD)
Kalite Fonksiyon Yayılımı, müşterinin istekleri tarafından yönlendirilir ve bu nedenle, teknik genellikle “Müşterinin sesi” olarak tanımlanır.
Müşteri ihtiyaçları ve değerleri tarafından yönlendirilen yeni ürün tasarımına, geliştirilmesine ve uygulanmasına yönelik kalite yaklaşımına sahip bir planlama sürecidir. Müşterinin sesine yüz yüze görüşmeler, anketler, odak grupları, müşteri özellikleri, gözlem, garanti verileri ve saha raporları gibi yollarla ulaşılabilir. Bu şekilde belirlenen müşteri ihtiyaçları istenilen ürünün teknik özelliklerini netleştirmek üzere kalite evi veya öncelikler matrisinde değerlendirilir.
Hata Türü ve Etkileri Analizi-HTEA (Failure Mode Effect Analysis-FMEA)
Hata türü etkileri analizi (HTEA), bir sistemde olası hata türlerinin etkilerinin araştırılmasını ve değerlendirilmesini içerir. Temel amaç, aksaklıkların önceden belirlenerek önlenmesidir. Bu yöntemde değerlendirilen konu hakkında tasarlama yapmak yapısal ve fonksiyonel olarak üst bilgi düzeyi gereklidir, sıkıcı ve zaman alıcı bir süreç gerektirir.
HTEA yöntemlerinin çoğunda başarısızlık riskini değerlendirmek için “risk öncelik numarası’’ değeri kullanılır. Hatalar sonuçlarının ne kadar ciddi olduklarına ve ne kadar kolay tespit edilebildiklerine göre önceliklendirilir. Bir işlem başlamadan önce olası hatalar önlenir, işlem sırasında ise kontrol sağlanır.
Kalite İyileştirme Stratejileri
Kalite yönetiminin babası Deming, “amacın sabitliği”ni ve kapasite veya sonuçlarla ilgili olarak süreç adımlarının sistematik analizini ve ölçümünü desteklemiş ve kalite iyileştirmenin örgütsel yönetim, ekip çalışması, tanımlanmış süreçler, sistem düşüncesi ve değişimini içeren bir ortamda gerçekleştirilebileceğini ifade etmiştir. Bu yaklaşım, en iyi sonuçları elde etmek için tüm organizasyonun kaliteye ve iyileştirmeye bağlı olması gerektiği görüşünü içermektedir.
Shojania ve meslektaşları, kalite iyileştirme stratejisi ve metodolojisinin seçiminin kalite iyileştirme projesinin doğasına bağlı olduğu sonucuna varan bir kalite iyileştirme stratejileri taksonomisi geliştirmiştir. Bu taksonomide sağlık hizmeti sağlayıcıları ile ilgili hatırlatma sistemleri, sağlık hizmeti sağlayıcılarına klinik