SAK208U-SAĞLIK KURUMLARINDA KALİTE YÖNETİMİ
Ünite 1: Sağlık Hizmetlerinde Kalite Kavramı
Giriş
Sağlık kavramı objektif ve subjektif olarak iki temel başlık altında incelenmektedir. Subjektif sağlık, kişinin kendi durumunu sosyal, ruhsal ve fiziksel yönden algılaması iken, objektif sağlık; doktor muayenesi ve çeşitli teşhis testleri sonucunda hastalığın olmamasıdır. DSÖ’nün tanımına göre, bireyin sağlıklı kabul edilebilmesi için hem subjektif hem de objektif olarak sağlıklı durumda olması gerekmektedir.
Sağlık teknolojilerinde yaşanan heyecan verici gelişmeler, sağlık hizmeti alıcılarının bu alanda bilinçlenmesi ve insan sağlığına verilen önemin her geçen gün artması gibi faktörler sağlık hizmeti sağlayıcı kurumların özellikle artan rekabet şartları içinde daha dikkatli hareket etmeleri gerekliliğini ortaya çıkarmıştır.
Sunulan sağlık hizmetlerinin kaliteli olduğunu söyleyebilmek için kalite hedefleri olan hasta odaklılık, süreklilik, etkililik, uygunluk, hakkaniyet, hasta güvenliği, sağlıklı çalışma, etkinlik, verimlilik ve zamanlılık hedeflerine ulaşılması gerekmektedir. Tüm bu hedeflerin birlikte ele alınması ve uygulanması önemlidir.
Bu bölümde, sağlık hizmetlerinde görülen hatalar, sağlık hizmetlerinde kalite, kalite değerlendirme ve iyileştirme stratejileri ele alınmıştır.
Sağlık Hizmetlerinde Görülen Hatalar
Sağlık profesyonellerinin hastalara karşı olan sorumlulukları arasındaki öncelikli konular arasında; yararlı olma, zarar vermeme, adalet, dürüstlük, gizliliğe saygı ve özerklik ilkeleri gelmektedir. Kötü ya da yanlış uygulamalar sonrasında insanların vücudunda meydana gelen, genellikle telafisi mümkün olmayan zararın ortaya çıkması çok eski dönemlerden itibaren görülmektedir. Sağlık hizmetlerinde istenmeyen ve bazen sonuçları çok ağır olabilen bu durumların tamamen ortadan kaldırılması mümkün olamayacağından, iyi işleyen bir sağlık sisteminin bunları en aza indirmesi ya da indirme gayreti içerisinde olması gerektiğini söylemek daha gerçekçi olacaktır.
Tıbbi Hatalar
Tıbbi hata, planlanan bir tedavinin amaçlandığı şekilde bitirilememesi (uygulama hatası) veya yanlış planlanması ve uygulanmasıdır (planlama hatası). The Joint Commision on Accredition of Healthcare Organizations (JCAHO) tanımına göre tıbbi hata; “sağlık hizmeti sunan bir profesyonelin uygun ve etik olmayan bir davranışta bulunması, mesleki uygulamalarda yetersiz ve ihmalkâr davranması sonucu hastanın zarar görmesidir”.
Tıbbi hata tanımı yerine genellikle malpraktis terimi kullanılmaktadır. Malpraktis, tanı, tedavi, bakım ve sonrası dönemde hekim ve diğer hasta ile birebir ilgilenen sağlık meslek gruplarının sorumluluğunda gelişen, hasta hayatına ve sağlık durumuna direkt etki eden, istenmeyen olaylardır.
Sağlık hizmetleri sırasında ortaya çıkan tıbbi hataların, personel hatalarından, teknolojik hatalardan veya
sistemlerin tamamından kaynaklanabildiği belirtilmektedir. Tıbbi hatalar, kök nedenlerine veya hata türlerine göre iki türde sınıflandırılmaktadır. Kök nedenlerine göre tıbbi hatalar; işe bağlı, ihmallere bağlı ve uygulamaya bağlı hatalardır. Tıbbi hatalar dört ana grupta değerlendirilmektedir;
• Tanı hataları: Yanlış tanı ve tanı koymada gecikme Uygun ve gerekli tetkiklerin yapılmaması • Tedavi hataları: Cerrahi bir işlem, tetkik veya girişimin hatalı uygulanması Tedavinin gecikmesi ve yanlış yapılması İlaç, doz veya veriliş tekniğinde yanlışlık yapılması • Koruyucu tedavi hataları: Hatalı ya da eksik profilaksi, profilaksi yapılmaması, tedavide yetersiz takip • Diğer hatalar: İletişim, ekipman ve diğer sistem yetersizlikleri
Hata Kaynakları
Tıbbi hata faktörleri; hastaya ait faktörler, sağlık çalışanına bağlı faktörler, eğitim ve deneyim ile ilgili faktörler, kurumsal faktörler ve diğer faktörlerdir. Hastaya ait faktörler; kişilik özellikleri, hastanın içinde bulunduğu koşullar, iletişim problemleri ve sosyal faktörler. Kurumsal faktörler; kaynaklar zaman baskısıdır. Eğitim ve deneyim ile ilgili faktörler; mesleki bilgi ve beceri eksikliği, tanıda yetersizlik, ilaçların ciddiyetsiz uygulanması, konsültasyon eksikliği şeklinde görülen durumlardır. Hizmet sunan sağlık çalışanına bağlı hata kaynakları ise aşağıda sunulmaktadır;
1. Dikkatsizlik: Tıbbi bir uygulamada yapılmaması gerekeni yapmak. Örneğin; hastaya oksijen yerine karbondioksit vermek, kan grubu kontrolü yapmadan kanı hastaya vermek vb. 2. Tedbirsizlik: Önlenebilir bir tehlikeyi unutmak, gecikmek veya önlemede yetersiz kalmak. Örneğin; alerjisi olan hastaya alerjiye neden olan ilacı uygulamak veya anafilaktik reaksiyon beklenen hasta için gerekli ekipmanı hazırda bulundurmamak. 3. Meslekte acemilik-yetersizlik: Temel beceriden yoksun olmak, meslek esaslarını ve standart bilgilerini bilmemek. Örneğin; hatalı ilaç uygulamak, hatalı entübasyon, fıtık ameliyatında femoral damar yaralaması vb. 4. Özen eksikliği: Evrensel tıp değerlerini uygulamamak. Örneğin; eksik araştırma sonucu hatalı tanıya neden olmak, yakın izlem gerektiren hastayı gerekli sıklıkla izlememek, kanamalı ve şoka eğilimli hastayı bekletmek vb. 5. Emir ve yönetmeliklere uymamak: Resmi mevzuat ve yetkili amirin emirlerine uymamak. Örneğin; acil hastayla ilgilenmemek, bilimsel olmayan bir tedavi uygulamak, icap nöbetine gelmemek.
Hasta Güvenliği
Hasta güvenliğini en fazla tehdit eden durumlar şu şekilde listelenebilmektedir; etkin hata (örneğin, yanlış gözün veya yanlış bacağın operasyonu), olumsuz olay (tıbbi veya cerrahi tedavideki bir hatadan kaynaklanan bir yaralanma), gizli hata (olmayı bekleyen kazalar, örneğin farklı bağlantı ve kurulum gerektiren göğüs drenaj setleri hakkında klinisyen ve hemşirelerin kurulum inceliklerine aşina olmaması), tıbbi hata (istenmeyen bir eylem veya amaçlanan sonuca ulaşamayan bir eylem), ihmal (örneğin, sağlık çalışanının patoloji raporunu kontrol etmemesi sonucu kanserin atlanmasına neden olması veya cerrahın bir siniri atardamar sanarak yaralaması), ihmal edilen olumsuz olaylar (standart altı tıbbi yönetimin neden olduğu yaralanma), ramak kala (zarara neden olabilecek, ancak şans eseri veya birisi veya bir şey müdahale ettiği için zarar vermeyen potansiyel olumsuz olaylar), asla olay (asla olmaması gereken hatalar örneğin yanlış bölge operasyonu), zararlı bölüm (örneğin, hemodinamik olarak stabil olmayan bir travma hastasının ameliyathane yerine uzun süreli görüntüleme çalışmalarına alınması sonucu travmatik bir ölüm ve tutuklamanın ortaya çıkması). Yukarıda sayılan nedenlerin ve sonuçların birleştirilmesi sonucunda hasta güvenliği bileşenleri ortaya konulmuştur. Buna göre hasta güvenliği bileşenleri; devlet politikası, teşhis, ilaçlar, cerrahi operasyonlar, enfeksiyonlar ve hasar’dır.
Sağlık sistemlerinde hasta güvenliğini arttırmaya yönelik planlama ve uygulamalar yapılması ülkelerin öncelikli konularından olmalıdır. Hasta güvenliğini arttırmada kullanılan faydalı uygulamalardan biri aşağıda sunulan 10 alan için kontrol listeleri geliştirilmesidir.
1. Advers ilaç reaksiyonları, 2. Kateter ilişkili idrar yolu enfeksiyonları, 3. Sistemik dolaşımla ilişkili kan enfeksiyonları, 4. Erken doğum tercihi, 5. Düşme ve hareketsizlikten kaynaklanan yaralanmalar, 6. Hastane kaynaklı basınç ülserleri, 7. Önlenebilir yeniden yatışlar, 8. Cerrahi bölge enfeksiyonları, 9. Ventilatör ilişkili pnömoni ve reaksiyonlar, 10. Venöz tromboembolizmler.
Sıfır Hata
Hizmet kalitesi rekabet avantajı sağlamak için kullanılan stratejik bir silahtır. Bu nedenle, başta hastaneler olmak üzere tüm sağlık kuruluşları istikrarlı biçimde hizmet kalitesini arttırmak, hizmet mükemmelliğini başarmak ve sıfır hata hedefini yakalayabilmek için yoğun çaba sarf etmektedir. Sıfır hataya ulaşmada en yaygın bilinen ve Japonlar tarafından geliştirilen sistem Poka-Yoke sistemidir. Poka (hata) -Yoke (sakınma) “hataların oluşumunu, özürlü ürün kullanılmasını önleme sistemi” olarak tanımlanır.
Sağlık Hizmetlerinde Kalite
Kalite, Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri (SKH) kapsamında uluslararası düzeyde giderek daha fazla ilgi görmektedir. SKH ise güvenli, etkili, kaliteli ve herkes için karşılanabilir temel ilaç ve aşılara erişimi, kaliteli temel sağlık hizmetlerine erişimi, finansal risk koruması da dahil olmak üzere evrensel sağlık sigortasına ulaşma zorunluluğunu içermektedir.
Dünya sağlık örgütüne göre dünya çapında kaliteli sağlık hizmetleri şöyle olmalıdır;
• Etkili: ihtiyaç duyulan kanıta dayalı sağlık hizmetlerini sağlamak, • Güvenli: bakımı hedeflenen kişilere zarar vermekten kaçınmak, • İnsan merkezli: bireysel tercih, ihtiyaç ve değerlere cevap veren bakım sağlamak.
Sağlık Hizmet Kalitesinin Temel Gereklilikleri
2019 yılında, daha önceden açıklanan tüm kalite gereklilikleri üç bölüm altında toplanmıştır. Bunlar sağlık hizmet kalitesinin temel gereklilikleri, temel gerekliliklerle ilgili alt boyutlar ve sağlık sistem performansının diğer gereklilikleridir. Sağlık hizmet kalitesinin temel gereklilikleri, etkililik, güvenlik, yanıt verebilirlik/hasta merkezliliği; temel boyutlarla ilgili alt gereklilikleri, kabul edilebilirlik, uygunluk, süreklilik, zamanlılık, memnuniyet, sağlığın geliştirilmesi; sağlık sistem performansının diğer gereklilikleri ise yeterlik, erişim ve eşitliktir. Bu bilgilerden açıkça anlaşılacağı üzere etkililik, hasta güvenliği ve yanıt verebilirlik/hasta merkezliliği evrensel olarak kabul edilmiş temel gereklilikler olarak görülmektedir.
Sağlık hizmet kalitesinin temel gerekliliklerine ilişkin tanımlar aşağıda görülmektedir:
• Etkililik: Planlanan hedeflere ulaşmanın ölçüsüdür. • Hasta Güvenliği: Hizmet alan tüm paydaşların zarar görmelerine yol açabilecek ve önceden öngörülebilen tüm tehlikeleri, kabul edilebilir bir düzeyde risk seviyesinde tutmak için alınabilecek tedbir ve iyileştirme faaliyetleridir. • Hasta Odaklılık: Hastanın teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinde aktif katılımının sağlanmasıdır. • Sağlıklı Çalışma: Sağlık çalışmaları için güvenli bir çalışma ortamı sağlanmasıdır. • Etkinlik: İşleri doğru yapabilme kabiliyetidir. • Hakkaniyet: Hizmet alanların başka hiçbir fark gözetilmeksizin sadece tedavi ve bakım ihtiyaçlarına göre eşit haklardan yararlanmasının kurumun tüm hizmet birimlerinde güvence altına alınmasıdır. • Verimlilik: Hizmet maliyetini azaltma yeteneği. • Uygunluk: Tıbbi işlem ve süreçlerde zarardan çok fayda sağlanmasıdır.
• Zamanlılık: Teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin ihtiyaçlara göre en uygun zaman aralığı içerisinde verilmesidir. • Süreklilik: Tıbbi hizmetlerin tedavinin tamamlanması sonrası devamlılığının sağlanmasıdır.
Sağlık Hizmeti Kalite Göstergeleri
Sağlık hizmeti, insanlarda meydana gelen hastalık, yaralanma ve diğer fiziksel ve zihinsel bozuklukların teşhisi, tedavisi ve önlenmesidir. Sağlık hizmeti diş hekimliği, ebelik, kadın doğum, tıp, hemşirelik, optometri, eczacılık, psikoloji ve diğer bakım sağlayıcılar gibi sağlıkta müttefik pratisyenler tarafından verilmektedir. Bu şekilde halk sağlığında birincil, ikincil ve üçüncül bakım sağlanmaktadır. Tıp bilimi ve teknoloji uygulamalarından oluşan sağlık hizmetlerinde kalite, riski arttırmadan sağlık için yararlılığı arttırmaktır. Sağlık hizmet kalitesini gösteren çeşitli göstergeler bulunmaktadır. Bu göstergeler; müşteri/hasta memnuniyeti, doktor/personel performansı, enfeksiyon oranı, dokümantasyon, tedavi süresi, hizmetlerin ihtiyacı karşılama cevabı, standart çalışma prosedürleridir.
Kalite Değerlendirme ve İyileştirme Stratejileri
Kaliteli sağlık hizmeti sunmayı amaçlayan kurum ve kuruluşların, sundukları hizmetin kalitesini ölçmeleri, çalışan, klinik ve kurum düzeyinde iyileştirmeleri planlayıp uygulamaları ve yeniden değerlendirme sürecini bir sistem dahilinde sürekli hale getirmeleri gerekmektedir. Sağlık profesyonellerine, uzmanlara ve kurumlara güvenin sağlanması ve sürdürülmesi açısından sağlık hizmetlerinde güvenilir bir değerlendirme önemlidir. Bu değerlendirmelerin bir grubu kurum ve kuruluşların öz değerlendirme kapsamında kullandıkları kalite araçları ile diğer bir grubu da uluslararası kabul görmüş ilkelere dayanan dış değerlendirme programları (akreditasyon, standardizasyon vb.) ile yapılmaktadır.
Kalite Araçları
Kalite ile ilgili zor konulardan biri bir aracın proses veya sistemden farkının nasıl açıklanacağıdır. İnsanlar iyileştirme için çeşitli araçları ve yöntemleri kullanmaktadır. Bu amaçla kontrol şeması çizerek veya kontrol listesi kullanarak bir akış şeması yaparlar. Bu araçlar ve prosedürler insanların ortaya çıkardığı sistem ve modellerin mantıksal sonuçlarıdır. İyileştirme için birçok araç ve prosedür kullanılır ve bu araçlar bir iyileştirme sisteminin bir parçasını oluşturabilir. Amerika Kalite Derneği kalite araçlarını altı kategoride toplamıştır: Neden analizi, Süreç analizi, Fikir oluşturma, Değerlendirme ve karar verme, Veri toplama ve analizi, Proje planlama ve uygulama.
Çok sayıda kalite aracı olması nedeniyle hepsini incelemek yerine yaygın kullanılan bazı araçları üç kategori altında tanıtmak faydalı olacaktır;
1. Temel Kalite Araçları: Sebep-sonuç diyagramı, Kontrol sayfası, Kontrol şeması, Histogram, Pareto grafiği, Dağılım grafiği ve Akış şemasıdır.
2. Yönetim ve Planlama Araçları: Afinite diyagramı, Matris diyagram ve Öncelikler matrisidir. 3. Diğer Kalite Araçları Kıyaslama: Kıyaslama, Arıza modu ve etki analizi ve 5s’dir.:
Standardizasyon
Uluslararası Standardizasyon Örgütü (ISO) 155 ülkenin ulusal standart enstitüsünün networkünü kapsayan dünyanın en büyük uluslararası standart geliştiricisi ve yayıncısıdır. ISO standartlarının büyük çoğunluğu belirli süreç ve endüstrilere özgüdür; bununla birlikte ISO 9001 kaliteye özeldir. Dünyanın önde gelen kalite yönetim sistemi olan ISO 9001:2000 bir kuruluşun uyması gereken gerçek gereklilikleri sağlar.
ISO 9001 gereklilikleri aşağıdaki sekiz kalite yönetim prensibini temel almaktadır:
1. Müşteri odaklılık 2. Liderlik 3. Kişilerin katılımı 4. Proses yaklaşımı 5. Yönetimde sistem yaklaşımı 6. Sürekli iyileştirme 7. Karar vermede gerçekçi yaklaşım 8. Karşılıklı yarara dayalı tedarikçi ilişkileri.
Bir sağlık kuruluşunu başarılı ve verimli bir şekilde çalıştırmak için:
• Sistematik yönetmek (kurallar ile yönetmek), • Şeffaf olmak (kuralları herkes ile paylaşmak) ve • Kontrol etmek (kurallara uyulduğunu denetlemek) gerekir.
Neden ISO 9001:2000?
• “Akreditasyon”un ön şartıdır ve akreditasyonun temelini oluşturur. • Kuruluşta daha iyi yönetim sağlar. • Hasta ve hasta yakınlarının beklentilerinin daha iyi algılanmasını sağlar. • Hasta ve hasta yakınlarının memnuniyetinin artmasını sağlar. • Hasta ve hasta yakınlarında güven duygusunu arttırır. • Kalitesizlik kaynaklı kayıpları azaltır. • Sürekli iyileştirme için alt yapı sağlar. • Hizmet kalitesinin sürekliliğini oluşturur. • Faaliyetlerde geniş izleme ve kontrol sağlar. • Kuruluşun iç iletişimi artırır. • Çalışanların kaliteye ortak olmalarını sağlar.
Akreditasyon
Sağlık hizmetlerinde akreditasyon programlarına yönelik uygulamalar ile sunulan hizmetlerin kalitesinin artırılması hedeflenmektedir. Sağlıkta akreditasyona yönelik ilk çalışmalar Amerika, Kanada ve Avustralya’da başlamış, özellikle 90’lı yılların sonlarına doğru diğer ülkelerinde
kullandığı bir araç haline gelmiştir. Akreditasyon bir organizasyonun, programın veya grubun standart ve kriterlere uyumunun yetkili bir kuruluş tarafından incelenmesi ve onaylanmasını içeren resmi bir işlemdir. Sağlık kurumlarında akreditasyon ise hasta bakım kalitesini arttırmak için ihtiyaç duyulan standartların sağlık kurumlarındaki uygulama yeterliliğinin bir kuruluş tarafından onaylanmasıdır.
Sağlık Hizmetlerinde Kalite Yönetimi Sağlık hizmetlerinde kalite yönetimi konusuna geçmeden önce toplam kalite yönetiminin temel unsurlarını hatırlamak faydalı olacaktır. Toplam kalite yönetiminin temel unsurları; strateji, misyon, vizyon ve değerler; müşteri odaklılık; kıyaslama; ekip çalışması; kaliteye ilişkin performans ölçümü; yetki- sorumluluk denkliği; eğitim etkinliklerine önem verilmesi; mükemmellik; iletişim sağlanması; ürün ve süreç dizaynının esnek olması; sürekli iyileştirme; üst kademe yönetimin liderliği ve katılımı; girdi sağlayan müşteri işletmelerle ilişkiler; organizasyon yapısında katılımcılık; süreç odaklılık.
Toplam kalite yönetimini dünyada ilk öneren ve en tanınır kişilerden biri Dr. W. Edwards Deming’tir. Deming, kalite iyileştirme teknikleri hakkındaki inançlarını 14 maddede toplamıştır. Kalite öncüsü olarak ünlenen bir diğer kişi Philip B. Crosby de Deming’e benzer şekilde kalite ve kalite yönetimi konusunda aşağıda sunulan 14 aşamalı ilke ve önerileri benimsemiştir:
1. Yönetimin destek ve inancı 2. Kalite iyileştirme ekibi 3. Kalite ölçümlemesi 4. Kalitenin maliyeti 5. Kalite bilinci ve farkındalığı 6. Düzeltici eylem ve girişim 7. Sıfır hata planlaması 8. Birim ve ekip yöneticilerinin eğitimi 9. Sıfır hata günü 10. Amaç/hedef belirleme 11. Hata kaynaklarının yok edilmesi 12. Takdir 13. Kalite kurulları 14. Tekrar baştan başla
Sağlık hizmeti veren kuruluşlar kalite yönetimi için bir plan hazırlamalıdır. Kuruluş yapısını, ölçme, değerlendirme ve performans gelişimi proseslerini tanımlayan bu doküman kalite yönetim planı, performans iyileştirme planı veya kalite ve hasta güvenlik planı olarak isimlendirilebilir. Kalite yönetim planının amacı, organizasyonda kalite ve hasta güvenliği için bir şablon olarak hizmet etmektir. Plan asgari olarak aşağıdaki unsurları içerir:
• Kalite beyanı • Kalite yönetim altyapısının tanımı • Performans ölçüm, değerlendirme ve iyileştirme faaliyetlerinin detayları • Kalite yönetim faaliyetlerinin etkinliğinin değerlendirilmesi.
Kalite İyileştirme Stratejileri
Kalite yönetiminin amacı, ürün ve hizmetlerin müşteri beklentilerini ve/veya genel kabul görmüş üretim standartlarını karşılamaktır. Sağlık hizmetlerinin en yüksek kalite standartlarını karşılaması durumunda hastalar kötü niyetli kişilerin kasıtlı eylemlerinden ve iyi niyetli çalışanların hatalarından korunabilecektir. Kalite iyileştirme süreci kalite düzeyinin geliştirilmesi için yapılan çalışma ve planlamaların tamamını içermektedir. Kalite iyileştirmenin dört zorunlu bileşeni bulunmaktadır. Bunlar: planla, uygula, kontrol et ve önlem al (PUKÖ) bileşenleridir.
Kalite iyileştirme stratejileri;
• Sağlık Sistemlerini Hedefleyen Kalite İyileştirme Stratejileri, • Sağlık Hizmetlerini Hedefleyen Kalite İyileştirme Stratejileri, • Hastaları Hedefleyen Kalite İyileştirme Stratejileri, • Sürekli Kalite İyileştirme
şeklinde sıralanabilir.