Sağlık hizmetlerinde ödeme yöntemleri aşağıda belirtildiği Giriş gibi hizmetin miktarına ve alınan hizmetin zamanına göre
Sağlık hizmetlerinde ödeme yöntemleri sağlık hizmetini iki farklı şekilde uygulanabilmektedir. üretenlerin ve hizmeti alanların davranışlarını önemli ölçüde etkilemektedir. Finanse eden ve hizmeti üreten • Hizmet Miktarına Göre Ödemeler (bireysel veya kurumsal) arasındaki ilişki olarak o Sabit Ödemeler tanımlanan sağlık hizmetlerinde ödeme yöntemleri, hem o Değişken Ödemeler gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkeler için, sağlık • Alınan Hizmetin Zamanına Göre Ödemeler hizmeti maliyetlerini kontrol altına almada, temel o Geriye Yönelik Ödemeler mekanizmalardan birisi olarak değerlendirilmektedir. Bu o İleriye Yönelik Ödemeler
bölümde sağlık sigortacılığında ödeme kavramı, sağlık Hizmet sunucusuna yapılan sabit ödemeler, hizmetlerin profesyonellerine ve kurumlarına ödeme yöntemleri artış ve azalışına göre değişmeyen ödemelerdir. Sağlık tanımlanmıştır. Ayrıca farklı ödeme yöntemlerinin avantaj kurumuna ayda bir defa giden hasta için de, beş defa giden ve dezavantajlı yönleri incelenmiştir. hasta için de aynı miktarda ödeme yapılmasıdır. Değişken
Sağlık Sigortacılığında Ödeme Yöntemleri ödemeler ise artan muayene sayısı, ödeme miktarını da artırmaktadır. Sağlık hizmetlerinde ödeme sistemi, sağlık hizmetini finanse eden kurumun, sağlık hizmetini üreten kuruma Geriye yönelik ödemeler, hizmet sunumundan sonra veya kişilere, bireylerin kullandığı hizmet karşılığında tümüyle ya da kısmen yapılan ödemelerdir. Bu sistemde, ödeme yapmasını kapsamaktadır. Yani sağlık hizmet sunulduktan sonra, hizmet sunucusuna belirli hizmetlerinde ödeme sistemi, finanse eden ve hizmet koşullarda ödeme yapılır. İleriye yönelik ödeme üreten (bireysel veya kurumsal) arasındaki ilişkiyi sisteminde ise, sağlık hizmeti sunanlara önceden tanımlamaktadır. Sağlık hizmetlerinde ödeme belirlenen ödeme oranları ve bütçeler vasıtası ile sistemlerinde kullanılan yöntemler gerek sağlık hizmeti ödemeler, hizmeti sunmadan önce verilir. üretenleri gerekse sağlık hizmeti alanları diğer bir değişle Sağlık Profesyonellerine (Çalışanlarına) Ödeme Yöntemleri tüm paydaşları ( hizmet alıcıları, hizmet üreticileri, hizmet ödeyicileri) önemli derecede etkilemektedir. Sağlık profesyonellerine yapılan ödemelerden bahsedildiğinde genellikle literatürde hekimlere yapılan Sağlık hizmetlerinde kullanılan farklı ödeme yöntemleri, ödemeler esas alınmaktadır. Sağlık profesyonellerine sağlık hizmetinin kalitesini, kaynak dağılımını, yöntemini, yapılan ödeme yöntemleri arasında mükemmel olarak sağlık hizmeti sunan kurumun ve sağlık profesyonellerinin değerlendirilebilecek bir yöntemin olmamasına rağmen, tutum ve davranışlarını etkileyerek hizmetin niteliğini ve en uygun koşulları sağlayacak yöntemin özellikleri şu niceliğini belirlemektedir. Bu açıdan bakıldığında hizmet şekilde sıralanabilir: sunucuları, gelirlerini artırabilmek için aşağıda belirtildiği gibi bir takım çabalar gösterebilmektedir. • Hekimlerin işlerinden tatmin olmalarını sağlamalı, • Mümkün olduğunca fazla tedavi vermek, • Hasta tatminini sağlamalı, • Mümkün olduğunca fazla hastayı etkilemek, • Etkili ve verimli tıbbi bakım verilmesini • Finansal açıdan karlı olmayan veya sağlık sağlamalı, durumu riskli olan hastaları diğer sağlık • Hekimlerin ihtiyaç duyulan bilim dallarında ve kurumlarına göndermek, coğrafik bölgelerde çalışmasını teşvik etmeli, • Gerekli olmadığı halde hastaları kontrole • Hizmet sunum sistemine uygun olmalı, çağırmak, • Parasal teşviklerle maliyet kontrolü arasındaki • Gerekli olmayan, pahalı ekipmanları satın almak, dengeyi korumalı, • Gereksiz tetkikler yaptırmak. • Hekimlerin klinik özgürlüğünü kısıtlamamalıdır. Bu nedenle, iyi kurgulanmış bir ödeme sisteminde Genellikle sağlık profesyonellerine yapılan ödeme yukarıda belirtilen gereksiz israf kalemleri engellenebilir. yöntemleri beş başlık altında toplanmaktadır ve her birinin Sağlık hizmetlerinde tercih edilecek ödeme yöntemleri kendi içinde avantaj ve dezavantajı mevcuttur. Bunlar: kaliteli sağlık hizmeti sunumunu teşvik edecek, daha iyi koşullarda ve ücret seviyesinde çalışılmasını • Maaş yöntemi, sağlayabilecek, çalışmak için başka ülkelere gidilmesine • Hizmet başına ödeme yöntemi, engel olabilmek imkânlar sunmalıdır. • Kişi başına ödeme yöntemi,
Sağlık sigortacılığında ödeme yöntemleri, aşağıda • Vaka başına ödeme yöntemi, belirtildiği gibi iki başlık altında incelenmektedir: • Prim ödemesi yöntemidir.
• Sağlık Profesyonelleri Ödeme Yöntemleri Maaş yöntemi, hizmet sunucu ile sağlık sigortası • Sağlık Kurumlarına Ödeme Yöntemleri arasındaki bir iş sözleşmesi olup hizmet sunucusuna, harcadığı zaman karşılığı önceden belirlenen saat ve
koşullarda önceden belirlenen miktarın ödenmesi olarak hizmetlere ihtiyaç duyan hastaların bu hizmetlere tanımlanmaktadır. Maaşa dayalı ödeme yönteminin hekim, erişimi daha kolay olmaktadır. hasta ve yönetici açısından avantaj ve dezavantajları şu • Hastaların hekim seçme ve değiştirme özgürlüğü şekilde sıralanmaktadır: bulunmaktadır.
Avantajları • Daha sağlıklı hastaları seçme yönünde sunucuları teşvik etmeyen bir ödeme yöntemidir. • Hizmeti sunanların hiçbir hastayı reddetmesi Dezavantajları mümkün değildir. • Hizmet sunanlar, gereksiz tetkik ve tedavi • Gereğinden fazla hizmet üretimine sebep yaptırma çabası içine girmemektedir. olabilmektedir. • Hizmeti sunanlar, çok az finansal risk altındadır. • Hizmetin gereğinden fazla kullanılması, Hem gelir miktarında hem de ödeme hastaların gereksiz müdahalelere maruz zamanındaki kesinlik sebebiyle yarattığı güvenlik kalmasına neden olabilir. hissi, birçok ülkenin önem verdiği konulardan • Hekimlerin daha fazla hizmet sağlama eğiliminde birisidir. olması, sağlık hizmeti harcamalarını artırmakta • Özellikle kompleks vakalarda doktorların ekip ve sağlık hizmetinin kalitesini ve maliyetini halinde çalışmasını teşvik etmektedir. olumsuz yönde etkileyebilmektedir. • Hasta sadece gerekli olan hizmeti ve tedaviyi • Daha fazla sağlık hizmeti üretmek isteyen almaktadır. hekimler zamanı daha az harcama eğiliminde • Maliyetleri ve yönetim giderlerini azaltmaktadır. olabilmekte ve bu durum hizmet kalitesinin düşmesine sebebiyet verebilmektedir. Dezavantajları • Gelir seviyesi daha yüksek olan bölgelerde • Sağlık çalışanlarının verimliliklerini artıracak hizmetlerin yoğunlaşması, coğrafi ve sosyal şekilde çalışmalarını sağlayacak teşvik yoktur. eşitsizliklerin meydana gelmesine yol • Emeğinin karşılığını almadığına inanan açabilmektedir. çalışanların motivasyonu azalmaktadır. Kişi başına ödeme yöntemi, hekime kendisine bağlı her • Emeğinin karşılığını alamayan sağlık çalışanları birey için sabit ve genellikle yıllık ortalama üzerinden göreceli olarak ücretlerin daha yüksek olduğu yapılan ödeme biçimidir. Hekime, hastaya sunduğu özel sektörde çalışma yolunu tercih hizmetlerin miktarına bakılmaksızın o dönem baktığı her edebilmektedir. hasta için belirli bir ücret ödenmesidir. Kişi başına ödeme • Daha yüksek kalitede hizmet üretmeye teşvik yönteminin hekim, hasta ve yönetici açısından avantaj ve etmemektedir. Hekimlerin, daha fazla tetkik dezavantajları şu şekilde sıralanmaktadır: yapmak, daha fazla hastaya bakmak, daha ileri yöntemleri kullanmak gibi sağlık hizmetinin Avantajları
kalitesini yükselten teşvikleri yoktur. • Finansal maliyetleri azaltmak konusunda teşvik • Hizmet sunucularının hasta memnuniyeti ve edici bir yöntemdir. bakım kalitesine yönelik özel bir çaba • Hizmetler süreklilik arz etmektedir. göstermemeleri nedeniyle hekim-hasta ilişkileri • Hastalar genellikle birçok hizmeti aynı hekimden zayıflamaktadır. almaktadır, bu durum hasta-hekim ilişkisinin Hizmet başına ödeme yöntemi, sağlık çalışanlarının kuvvetli olduğu bir ortam yaratılmasını ürettiği hizmet karşılığında ücret almasını öngörür. sağlamaktadır. Hizmetin tanı ve tedavi sürecindeki tüm aşamaları • Aşırı hizmet üretimine yol açmamaktadır, tanımlanarak ücretlendirilmektedir. En kolay, en kazançlı hastalar yalnızca gerekli olan hizmeti almaktadır. ve en esnek ödeme yöntemidir. Hizmet başına ödeme • Koruyucu bakıma öncelik veren bir sistemdir. yönteminin hekim, hasta ve yönetici açısından avantaj ve dezavantajları şu şekilde sıralanmaktadır: Dezavantajları
Avantajları • Hekimler, risk seçimi yoluna giderek yalnızca daha az sağlık sorunu olan ya da maliyeti daha • Hastalar, en uygun düzeyde ve kalitede hizmet düşük olan hastalara bakmayı tercih edebilir. Bu alabilmektedir. durum, hastalık şiddeti ve tedavi maliyetleri • Cerrahi işlemlerin tanımlanması ve miktarlarının yüksek olan hastaların sağlık hizmetlerine belirlenmesi daha kolay olduğu için hastaların ulaşımında olumsuz etkilere sahip olabilir. hizmete erişimi de olumlu yönde etkilenmektedir. • Hekimler, hastalara sundukları hizmetin miktarını • İkinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin en aza indirerek faaliyet giderlerini en aza yanı sıra, daha kompleks teknolojinin kullanımını indirebilir. Bu durumda hastalar, ihtiyaç artırmaktadır. Karmaşık ve uzmanlık isteyen duyduklarından daha az hizmet alabilmektedir.
SAK205U-SAĞLIK SİGORTACILIĞI
Ünite 5: Sağlık Sigortacılığında Ödeme Yöntemleri
• Hastaların hekimlerini istedikleri zaman değiştirmeleri mümkün olmayabilir. • Hekimler yüksek kalitedeki sağlık hizmetlerini sınırlandırmak isteyebilir; çünkü bu tip hizmetler ek maliyetler oluşturmaktadır.
Hizmet sunucularını teşvik etmek amacıyla verilen ilave ödemeler prim olarak adlandırılmaktadır. Primler gerek ülkemizde gerekse dünyada sağlık politikası hedeflerine ulaşmada bir araç olarak kullanılmaktadır. Prim ödemesi yöntemi, hizmet sunucularına yapılacak ödemelerde tek başına kullanılabileceği gibi, genellikle diğer ödeme yöntemleriyle beraber kullanılmaktadır. Prim ödemesi yönteminin hekim, hasta ve yönetici açısından avantaj ve dezavantajları şu şekilde sıralanmaktadır:
Avantajları
• Bazı sağlık politikası hedeflerine ulaşılması ve yaygınlaştırılmasında önemli etkileri bulunmaktadır. • Hizmet maliyetlerinin ve üretim girdilerinin miktarının azaltılmasını sağlayabilir.
Dezavantajları
• Belirlenen hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığının değerlendirilmesini sağlayacak etkili kontrol sistemlerinin kullanılması gerekmektedir. Aksi halde, kötü kullanımlara ve haksız kazançlara yol açabilir, • Hizmet sunucuları maliyetleri azaltarak daha fazla prim elde edebilmek için hastanın ihtiyacını karşılamayacak, ucuz ve etkisiz ilaçları hastaya önerebilir, sunulan hizmet miktarı azalabilir. Bu durumda maliyetlerin düşmesi ile birlikte, hizmet kalitesinde de düşüşler meydana gelmektedir, • Yönetsel olarak uygulanması zordur.
Vaka başına ödeme yöntemi, hekim veya diğer sağlık çalışanlarına, önceden belirlenmiş protokollere dayalı olarak vakanın tanısına göre ödeme yapılması yöntemidir. Her bir vaka için ne kadar ödeme yapılacağının belirlenmesi için iki farklı uygulama mevcuttur:
1. Teşhis ne olursa olsun, her vaka için sabit bir fiyat esasına dayanan vaka başına ödeme uygulaması 2. Teşhislerin sınıflandırılmasına dayanan vaka başına ödeme uygulaması.
Vaka başına ödeme yönteminin hekim, hasta ve yönetici açısından avantaj ve dezavantajları şu şekilde sıralanmaktadır:
Avantajları
• Maliyetlerin kontrol altına alınarak azaltılmasında önemli bir potansiyele sahiptir. • Hastaya mümkün olduğunca çok işlem yapma gibi ekonomik unsurları içermemektedir.
• Hastanın yatış süresini uzatma eğilimini ortadan kaldırmaktadır. • Belirli bir vakanın tedavisi için gerekli zaman ve malzeme kullanımını azaltabilmektedir. • Ödeme, hizmet sunum sürecinde katlanılan birçok faktörü dikkate aldığı için daha adildir.
Dezavantajları
• Bu yöntem, tutarlı ve kapsamlı hizmet maliyet verilerini gerektirdiğinden yönetsel ve uygulama açısından oldukça karmaşık ve güçtür. • Hizmet sunucusu, var olmayan vakalara ilişkin fatura gönderebilmektedir. Bu durumda, izleme ve faturaları düzeltme maliyetleri de yüksek olmaktadır. • Vaka başına maliyeti düşürmek için kaliteden ödün verilmesi söz konusu olabilmektedir. • Hastayı gerçekte ait olduğu tanı grubunda değil, fiyatı daha yüksek olan tanı grubunda sınıflamak gibi sahtekârlıklara sebebiyet verebilmektedir.
Sağlık Kurumlarına Ödeme Yöntemleri
Sağlık kurumlarına yapılan ödemeler, sağlık sigortası şirketleri ya da hastaneler başta olmak üzere, sağlık merkezleri, tıbbi görüntüleme merkezleri, poliklinik ve dispanser gibi kurumsal sağlık hizmeti sunucularına yapılan ödemeler ve kaynak aktarımları olarak tanımlanmaktadır. Genelde sağlık kurumlarına ödeme yöntemleri altı başlık altında toplanmaktadır ve her bir ödeme yönteminin kendi içinde avantajlı ve dezavantajlı yönleri bulunmaktadır. Bunlar:
• Bütçe ödemesi yöntemi, • Hizmet başına ödeme yöntemi, • Günlük ödemeler yöntemi, • Kişi başına ödeme yöntemi, • Vaka başına ödeme yöntemi, • Düz oranlı ödemedir.
Bütçe ödemesi yöntemi, belirli bir süre boyunca sunulan sağlık mal ve hizmetlerin toplam maliyetini içeren ileriye yönelik toplu sabit ödemeler olarak tanımlanabilmektedir. Yapılacak ödeme miktarlarının belirlenmesinde, bir önceki yıl yapılan ödemeler ve enflasyon faktörü dikkate alınmaktadır. Bütçe ödemesi ise sağlık kurumlarına harcama kalemlerine ve global olarak tahsil edilebilmektedir.
Hizmet başına ödeme yöntemi, sağlık kurumlarına vermiş olduğu hizmet veya sunduğu ürün başına ödeme yapılması yöntemidir. Spesifik hizmetler, ilaçlar ve tıbbi sarf malzemelerinin bedellerinin ödenmesinde sıklıkla kullanılmaktadır.
Günlük ödemeler yöntemi, sağlık kurumlarına, gün başına hastaya sağlanan hizmetler (tıbbi tedavi, ilaçlar, protez, konaklama gibi) için yapılan harcamaları kapsayan ödemeleri ifade etmektedir. Günlük ödemeler yöntemi,
geriye dönük ya da ileriye dönük olarak uygulanabilmektedir.
Kişi başına ödeme yöntemi, ödemeyi yapan tarafla hastane arasında yapılan anlaşmaya bağlı olarak, sigortalı her birey için, hastanedeki hizmetleri kullansın ya da kullanmasın, belirli dönemi kapsayan hastaların tüm tedavi giderlerini karşılamak üzere sabit bir miktarın hastaneye ödenmesini kapsamaktadır.
Vaka başına ödeme yönteminde, sağlık kurumu tarafından tedavi edilen her vaka için, sağlık kurumuna önceden belirlenmiş miktarda ödeme yapılmaktadır. Ödeme miktarını belirlemek için vaka sınıflandırma sistemi kullanılmaktadır. Bu yöntemin en önemli özelliği, belirli bir vakanın tedavi edilmesi için kullanılan bütün işlemlerin ayrıntılı bir şekilde belirlenmesi ve maliyetlendirilmesidir.
Düz oranda ödeme yöntemi, kuruluş ve yatırım gereksinimlerinde kullanmak amacıyla sermaye sağlamak için kullanılmaktadır. Bu yöntemde, sağlık kurumlarına belirli türden makine ve malzemeleri almaları için sabit miktarda bütçe verilmektedir
Ödeme Yöntemlerinin Karşılaştırılması
Ödeme yöntemlerinin maliyet kontrolü, hizmetin kalitesi, yönetsel uygulanabilirliği, hizmeti sunan ve ödemeyi yapan taraflara ilişkin finansal riskleri, sağlık hizmeti sunucuları ve alıcılarının memnuniyeti üzerinde olumlu ya da olumsuz etkileri bulunabilmektedir. Bu nedenle, dezavantajlarını azaltmak ve etkinliğini artırmak için ödeme yöntemleri genellikle karma olarak uygulanmaktadır.
Ödeme Yöntemleri ve Türkiye
Türkiye’de SGK tarafından kamu hastanelerine ödeme yöntemi olarak global yöntemi ( kullanılmaktadır yılında uygulamaya başlamıştır) kullanılmaktadır. Özel hastaneler için hizmet başına ödeme yöntemi kullanılmaktadır ancak fiyatlar kamu hastaneleri için geçerli tarifeden hesaplanmaktadır. Kamu hastanelerinde görev yapan doktorlara ödeme yöntemleri maaş ve prim (performansa dayalı ödeme) olarak uygulanmaktadır. Hekim dışı sağlık çalışanlarına yönelik ödeme yöntemleri maaş ve prim şeklinde uygulanmaktadır. Ayrıca üniversite hastanelerine global bütçeleme (kısmi götürü bedel üzerinden), hizmet başı ödeme yöntemi ve paket ödeme yöntemi kullanılarak ödemeler gerçekleştirilmektedir.