SAK201U-SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİ I
Ünite 6: Sağlık Finansmanı ve Harcamaları
Giriş
Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan klasik sağlık tanımında bireyin sadece hastalık veya sakatlığının olmayışı değil; fiziken, ruhen ve toplumsal açıdan tam iyilik hâli vurgulanmaktadır.
Hizmet sunumunun diğer alanlarında olduğu gibi sağlık hizmetinin sunulabilmesinde de belirleyici unsur finansmandır. Hizmetin sunulabilmesi için mutlaka en az bir finansman kaynağı gerekmektedir. Kaynak kavramı hizmet sunumunda değişik faktörleri içine almakla birlikte genellikle 5M ile ifade edilmektedir. Bu unsurlar;
• Para (money), • İnsan gücü (manpower), • Araç (material), • Makine ve teçhizat (machine) • Yönetim (management)
olarak sıralanmaktadır. Bu beş unsura zaman (time) faktörünün de eklendiği görülmektedir.
Sağlık finansmanında her ülke kendine özgü özelliklerine göre; kamusal ve özel finansman modelleri karmasını kullanır. Böylece sağlık hizmetlerinin bedelleri kamu veya özel sektör üzerinden doğrudan ya da dolaylı yollarla bireyler tarafından ödenmiş olmaktadır. Geri ödeme yöntemleriyle oluşan bu sağlık finansman modelleriyle toplanan kaynaklar, hizmet sunucu kurum veya kişilere aktarılır. Ödemeler; sağlık hizmeti kalitesi, yönetimi ve maliyeti üzerinde farklı etkilere sahiptir.
Sağlık Finansmanı
Sağlık finansmanıyla sağlık hizmetleri maliyetlerini karşılamak için gereksinim duyulan kaynakların oluşturulması amaçlanır. Temel amaç, bireyin ani ortaya çıkabilecek sağlık risk ve riskleriyle karşı karşıya gelmesi durumunda görülecek olası finansal yükten korunmasıdır.
Sağlık Finansmanı Amacı
Sağlık finansmanı amaçlarını genel olarak; hizmete ulaşılabilirlik, hakkaniyet, risk paylaşımı ve sürdürülebilirlik olarak sıralamak uygun olacaktır.
Sağlık kurumlarının finansmanı, hizmetin sunum biçimi, işe alınan uygulayıcılar, ücretler, ödemeler ve geri ödeme biçimi çok sayıda konuyu içine alır. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin finansman yönetimi, kurumsal çıktılar ve hedefler üzerinde önemli düzeyde etkilidir. Sağlık finansmanı hedefleri şunlardır:
• Finansal koruma • Adalet • Verimli kaynak kullanımı • Yoksullaşmayı engelleme
Sağlık Finansmanı Hedefi
Sağlık finansmanının üç önemli işlevi bulunmaktadır. Bunlar sırasıyla; gelir oluşturma, oluşan geliri fon yönetimi araçlarıyla çoğaltma (nemalandırma) ve hizmet
sunucularına ödeme ya da geri ödeme olmak üzere ayrı üç basamaktan oluşur. Bunlar;
İlk basamak olan gelir oluşturma aşaması; vergi, prim ve kullanıcı katkısını da içeren bireyin bir başka deyişle hane halkının harcamalarıdır.
Oluşturulan bu gelir, ikinci basamakta bir havuzda toplanır. Havuz, vergi gelirlerinin toplandığı bir alan olabileceği gibi, genel sağlık sigortası biçiminde kamusal bir sağlık sigortacılığında çalışan ve çalıştırılanlardan toplanan primlere devlet katkısı eklenmesiyle de oluşabilir.
Ödeme veya geri ödeme aşaması ise sağlık finansmanı işlevlerinden sonuncusudur. Bu aşama, havuzda çoğaltılan gelirlerin, sağlık hizmetini sunmuş olanlara dağıtımıdır. Sağlık hizmet sunucuları kişiler veya kurumlar olabilir. Hastane, eczane, laboratuvar gibi yapılar sağlık hizmeti sunan kurum örnekleridir. Doktor, diş hekimi, hemşire gibi sağlık çalışanları ise hizmet sunucu kişiler olarak tanımlanırlar.
Sağlık Finansman Modelleri
Sağlık hizmetlerinde farklı finansman modelleri vardır ama uygulamada hiçbir ülke bu modellerin sadece birini değil genellikle birden fazlasından oluşan “karma modelleri” kullanmaktadır. Bu kapsamda; değişik modeller olsa da özünde kamu, özel ve karma finansman modeli olmak üzere üç ayrı model bulunmaktadır.
Vergi tabanlı finansman ve sosyal sağlık sigortası olarak bilinen prim tabanlı finansman, birer kamu sağlık finansman modelidir. Özel sağlık sigortası, tıbbi tasarruf hesabı ve cepten harcamalar ise özel sağlık finansman modelleri arasında sıralanır.
Sosyal Sağlık Sigortacılığı
Sosyal sağlık sigortacılığını iki bölümde incelemekte yarar olacaktır; birinci bölüm güvence altına alınacak yani sigortalanacak sağlık hizmet paketidir. Bu paket kapsamında verilecek sağlık hizmetleri, taahhüt edilen yani kamu tarafından söz verilen hizmetlerdir. Bu hizmet paketine temel teminat paketi adı verilir. Temel paket olmasının nedeni, tüm sigortalıların eşit olarak yararlanacak olmalarından kaynaklanır. İkinci bölüm ise bu hizmet paketine karşılık önceden alınan para yani primden oluşmaktadır. Prim, sosyal sağlık sigortacılığında ödeme gücüne göre alınır, hizmete erişim de ihtiyaca göre düzenlenir. Sosyal sigortacılıkta sağlık hizmetlerine kesintisiz bir finans akışı sağlanmaktadır ve sistem, aktarılan kaynakları görünür hâle getirir.
Sağlık Sigortacılığı Gelişim Süreci
Sağlık sigortası alanında dünyadaki ilk örnekler, Orta Çağ’a dayanmaktadır ve loncalarda ve o dönem var olan usta birliklerinde görülmektedir. Sanayileşmenin ortaya çıkması ve yaygınlaşmasıyla sendikalar, işçi organizasyonları, işveren birlikleri gibi çeşitli meslek grupları, üyeleri için sağlık sigortası programlarının
oluşturulmasını sağlamışlardır. Madencilik sektörü, hastalık riskinin yüksek oluşu nedeniyle bu anlamda ilk uygulama alanı olmuştur.
Türkiye Cumhuriyeti’nde Yaşanan Sosyal Sağlık Sigortacılığı Süreci
1923 yılında Amele Birliği oluşturularak işçi ve işverenden zorunlu prim toplanması yoluyla Türkiye’de sosyal sigortanın ilk uygulamasını sağlamış olmuştur. 1926 yılında sigortacılık uygulamalarının yer aldığı Ticaret Kanunu kabul edilmiş, bir sonraki yıl da Sigorta Denetim Kanunu çıkarılmıştır.
1930 yılında çıkarılan 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu, “sürekli en az 50 işçi çalıştıran işverenlerin büyük ve kaza ihtimali olan işlerde ise doktorun devamlı olarak iş yerinde ve civarında bulunması mecburiyetine” yer vererek; tam bir sağlık sigortası olmasa da sosyal sağlık uygulaması örneğidir.
1945 yılında Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) kurulmuş, takiben İş Kazaları, Meslek Hastalıkları ve Analık Sigortaları konusunda yasal düzenlemeler yapılmıştır.
1992 yılında çıkarılan, 3816 sayılı “Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun” çıkarılmıştır.
Özel Sağlık Sigortacılığı
Hastalık, kaza ya da sağlık hizmetinin gerektiği diğer durumlarda sağlık giderlerinin özel girişimler tarafından finanse edilmesine yönelik özel sigorta, farklı biçimlerde sınıflandırılmaktadır. Can kaybı, sakatlık veya kritik hastalıklar gibi daha büyük risklere karşı yapılan sigortalar uzun sürelidir. Yangın, kasko, trafik gibi sigortalar ise kısa sürelidir. Özel sağlık sigortası da kısa süreliler arasında yer alır. Özel sağlık sigortası, sigorta girişinde hastalık veya kaza sonucu oluşan sağlık giderlerini karşılayan bir sigorta türüdür. Genel olarak özel sağlık sigortacılığı, kamu eliyle yürütülen sağlık sigortacılığının özel sigorta şirketi eliyle yapılmasıdır.
Özel Sağlık Sigortacılığı Kavramları
Anlaşmalı sağlık kurumları; sağlık sigortasında sigortalının, poliçe ile teminat altına alınan konularda oluşan belgelendirilmiş sağlık masrafları, sağlık giderlerini oluşturmaktadır. Sağlık sigortacılığında sigorta şirketi ile anlaşması olan ve buna dayanarak sigortalının poliçeleri ile limitleri dâhilinde hizmet alabildiği hastane, tanı merkezi, laboratuvar, eczane gibi sağlık hizmeti sunan kurum ve kuruluşlar için anlaşmalı sağlık kuruluşları ifadesi kullanılmaktadır.
Sigorta şirketinin sigortalıya sağlık sigortası sözleşmesinde belirtilen sağlık riskinin gerçekleşmesi hâlinde vermeyi taahhüt ettiği güvence, teminat olarak adlandırılır.
Özel Sağlık Sigortacılığı Modelleri
Dünyada 4 tip özel sağlık sigortacılığı yapılmaktadır;
• Temel-Birincil Özel Sağlık Sigortası (Primary Private Health Insurance), • Çifte Teminat-İkinci Kez Teminat (Duplicate Cover), • Tamamlayıcı Teminat-Ek Teminat (Complementary Cover), • Destekleyici Teminat-Ek Teminat (Supplementary Cover).
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası, hizmet alan kişinin üzerinde kalan sağlık riskini, gerek teminat kapsamı ve gerekse teminat yüzdeleri açısından çeşitli paketler ile üzerine alan bir özel sağlık sigortası olarak tanımlanır. Devletin tüm vatandaşları kapsam altına alan Genel Sağlık Sigortası’nın sunduğu temel bir teminat paketi ile sağlık güvencesi sağlaması, ama dileyenlerin bu temel teminat paketi dışında kalan ekstra olarak tanımlanabilecek sağlık giderlerinin “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” adı altında özel sağlık sigortası şirketleri tarafından verilecek teminatlarla güvence altına alınması modelidir.
Sağlık Harcamaları
Sağlık giderlerine yönelik farklı sınıflandırmalar olsa da genel itibariyle kamu, özel, kişi başı ve toplam sağlık harcamaları biçiminde bir sınıflandırma yapılabilir.
Sağlık alanında yapılan harcamalar genellikle tam iyilik halinin korunması, geliştirilmesi ve hastalıkların tedavi edilmesi amacıyla yapılmaktadır.
Sağlık Harcamaları Finansman Kaynakları
Finansmanın büyük kısmının devlet tarafından yapıldığı sağlık hizmetlerinde son yirmi yılda önemli ekonomik sıkıntıların kaynağının bu harcamalar olduğu görülmektedir.
Türkiye’de sağlık harcamaları:
• Finansman kaynağına göre; kamu ve özel sektör, • Hizmet sunucuya göre; Sağlık Bakanlığı, üniversite, özel hastane, perakende ilaç, optik ve tıbbi cihaz gibi diğer sağlık, • Fonksiyona göre; halk sağlığı, acil sağlık, hastane, ağız diş sağlığı, perakende ilaç, yönetim, diğer sağlık,
Niteliğe göre; yatırım, personel, yönetim, ilaç, tıbbi malzeme şeklinde gruplandırılabilmektedir.
Türkiye’de Sağlık Harcamaları
Türkiye İstatistik Kurumu 2020 yılı verilerine göre, 2019 yılı için; toplam sağlık harcaması bir önceki yıla göre yüzde 21,7 artarak 201 milyar 31 milyon TL’ye, genel devlet sağlık harcaması yüzde 22,5 artarak 156 milyar 819 milyon TL’ye, özel sektör sağlık harcaması ise yüzde 18,8’lik bir artış oranı ile 44 milyar 212 milyon TL’ye ulaştı.
Sağlık Harcamaları ve Sürdürülebilirlik
Sürdürülebilirlik kavramı genel olarak; bugünün ihtiyaçlarının gelecek kuşakların ihtiyaçlarından taviz verilmeden karşılanabilmesidir. Sürdürülebilirlik sadece finansal anlamda sağlık hizmetine ulaşma olarak değil, hizmetin tüm boyutlarıyla, devamlılığını oluşturmak olarak değerlendirilmelidir. Bu günün anne ve babalarının almakta olduğu sağlık hizmetlerini, gelecekte çocuklarının da alabiliyor olması, sürdürülebilirlik kavramını gösteren iyi bir örnektir.
Sağlık ve Değişen Paradigmalar
Önceden hizmet sunucular sağlık hizmetinin odak noktasındaydı, marka hastaneler ve isim yapmış hekimler bu anlamda örnek verilebilir, oysa bugün hizmet sektörünün diğer alanlarında olduğu gibi sağlık hizmetlerinde de hizmeti alan olarak hastalar merkezde bulunmaktadır. Sağlık hizmeti sunan kurumlar önceden çok parçalı ve birden fazla yapı olarak fonksiyonlarını sürdürürlerken, artık güçlerini birleştirmiş olarak hizmet vermektedirler.
Herkes için genellenebilen klasik tedaviler yerini kök hücre tedavisi örneği gibi kişiselleşmiş tedavilere bırakmaktadır.
Hastalıkların tanı ve tedavisinde can acıtan (invaziv) müdahale yöntemleri yerini daha az can acıtan (noninvaziv) teşhis ve tedavilere bırakmaya başlamıştır. Laparoskopik cerrahinin yaygınlaşması gibi uygulamalar bir yandan daha kısa sürede tedavisi bitip işine dönen hastalara diğer yandan da hastanede daha az yatma nedeniyle hem maliyet avantajına, hem yaygınlaşan evde bakım, uzaktan hasta tedavisi örneklerle maliyet etkililiğe ve kapasite kullanımını artırarak fırsat eşitliğini güçlendirmeye hizmet etmektedir.
Neden Sürdürülebilirlik?
Bulaşıcı ve salgın hastalıklarla başlayan, anne ve çocuk sağlığı problemleri ve afetler, kazalar ile terör, şiddet ve savaşlara bağlı travmalara kadar giderek, bulaşıcı olmayan hastalıklara ulaşan ve sonunda iklim değişikliği, şehirleşme, yaşlı nüfus gibi alt bileşenlerle “Eko-Sağlık” konularına kadar uzanan sağlık hizmetlerinde değişen ihtiyaç ve yapılara buna uygun model değişiklikleri; yeni yeni sistemlerin ortaya çıkmasına yol açmaktadır.
Karar destek sistemleri, elektronik hasta kaydı, uzaktan hasta takibinden, giyilebilir teknolojilere kadar sağlık hizmeti ile teknolojinin iç içe geçmişliği gelecekteki sağlık sistemlerine yön verecek boyutlara ulaşabilecektir.
Sağlık çalışanı ile kurumu gibi hizmet sunucularına yapılan ödemelerin düşürülmesine yönelik gelecek beklentisi ile hizmet kullanıcılardan katkı payı ve cepten ödemelerin artırılması gibi sağlık hizmet maliyetlerinin tüketiciye transferi ve ayrıca tüm bu kapsamda sağlık sisteminin performansını iyileştirme zorunluluğu gibi değişkenlerin varlığı sağlık hizmetlerinde geleceğin sürdürülebilirliğini etkileyecektir.
Nasıl Sürdürülebilirlik?
Sürdürülebilirliğin nasıl gerçekleştirilebileceğine ilişkin, iyi yönetişim temelinde oldukça önemsenen bazı ilkeler gündeme gelmektedir. Bunlar arasında;
• Yapılanın değil “yapılmayanın” yapılması, yani yenilikçilik (inovasyon), • Büyüklüklerin değil, etki ve sonucun değerlendirilmesi, yani “nicelikten niteliğe geçiş”, • Kaynakların ortak akıl ile “katılımcı” ve birlikte kullanımı, • Maliyet paylaşımı ile kamu/özel ayrımı yapmadan “kamu yararı” gözetilmesi, • Sağlık hizmeti ve finansmanında “güçler ayrılığı” ile etkililiğin sağlanması
gibi kavramlar sıralanmaktadır.
Geri Ödeme
Ödeme; bir kaynaktan para çıkışıdır (ödenmesidir). Geri ödeme ise; harcama yapmış bir kişiye veya kuruluşa bunun geri verilmesidir. Örneğin sağlık hizmeti sunucularının verdikleri hizmetin karşılığını kamu sigorta kuruluşu olarak Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan almaları geri ödemedir.
Geri Ödeme Yöntemlerinin Sağlığa Etkisi
Geri ödeme yöntemleri değerlendirme ölçütleri olarak, genellikle geri ödeme yönteminin sağlık alanına yönelik etkisi beş grupta dikkate alınır;
• Sunulan hizmetin kalitesine etkisi, • Maliyeti azaltmaya olan etkisi, yani sağlık harcamalarını azaltma etkisi, • Yönetim giderlerine etkisi (idare, izleme, güçlendirme vb.), • Teknik verimliliğe ve tahsisat verimliliğine etkisi, • Hakkaniyete etkisi.
Geri ödeme yönteminin sunulan hizmetin kalitesine olan etkisi; volüm bazlı yani yapılan işin sayısal sonuçlarına odaklı olmaktan çok hizmetin sonuçlarına ve süreçlerin kalitesine yönelik olarak yapılan etki değerlendirmesini vurgulamak için önemlidir.
Geri Ödeme Yöntemleri
Hizmet sunan kurum ve sağlık çalışanlarına olmak üzere kategorize edilebilecek sağlık hizmetlerinde geri ödeme yöntemleri genel olarak; sabit veya değişken ile geriye veya ileriye dönük olmak üzere gruplara ayrılabilir.
Sabit sistemde, hizmetin değişikliğinden etkilenmeyen sabit bir ödeme vardır. Değişken sistemde ise hizmet miktarına göre değişen bir ödeme yapılır. Ödemeler, geriye dönük ödeme sistemlerinde hizmet verildikten sonra, ileriye dönük ödeme sistemlerinde de önceden belirlenen miktar üzerinden ödeme yapılır.
Geri Ödeme Yöntemleri Seçim Esasları
Her geri ödeme sistemi; kamu, ödeme kuruluşu, hizmet sunucu kuruluş, hekim ve diğer sağlık görevlileri ile hastalar açısından farklı etkiye sahip olmaktadır. Hangi ödeme sisteminin seçileceğine karar verilirken;
• Sağlık yönetim sisteminin hazırlıklı olması, • Kurumsal destek durumu, • Yönetim bilgi sistemlerinin bulunabilirliği, • Diğer reform bileşenlerinin durumu, • Ekonominin diğer alanlarındaki reform hareketleri, • Sağlık hizmetlerindeki kısa ve uzun dönem hedefleri
gibi belirleyiciler dikkate alınmalıdır.