SAĞ408U-SAĞLIK İŞLETMELERİNDE KALİTE YÖNETİMİ
Ünite 1: Sağlık İşletmelerinde Kalitenin Temelleri ve Önemi
Kalite Yönetiminin Tarihsel Gelişimi ve Temel Unsurları
“Kalite, tüketici isteklerini dikkate alarak hatasız bir şekilde tasarım, üretim ve teslimat yapmak ve müşteri beklentilerin de ötesine geçmektir” denebilir. Kalite yönetiminin geleneksel ilk uygulamaları 13. Yüzyılda esnaf loncalarının ürünler için koyduğu bazı standartlar ile başlamaktadır. 18 ve 19. Yüzyılda ise endüstri devrimi ile birlikte fabrikalarda üretilen hatalı ürünlerin denetim yoluyla tekrar düzeltilmesi ya da hurdaya ayrılma yaklaşımı benimsenmiştir. 20. yüzyılda ise özellikle Shewhart öncülüğünde istatistik metodolojisinin gelişmesi ile birlikte istatistiki kalite kontrol ortaya çıkmış ve nihai ürünler kalite göstergelerine göre ölçülüp değerlendirmeye başlanmıştır. Giderek artan üretim anlayışı sadece bitmiş ürünü değil, üretimin planlama ve diğer aşamalarının da kontrol edilip hatalar ortaya çıkmadan önce tespit etmeye yönelik bir yaklaşım benimsenmiştir. İstatistiki kalite kontrol ile başlayan bu yaklaşımlar toplam kalite yönetimi adıyla başta Deming ve Juran olmak üzere birçok araştırmacının katkılarıyla geliştirilmiştir.
Kalite yönetimi ile ilgili geliştirilen teorik yaklaşımlar ve teknikler 1950’li yıllardan itibaren Japonya’da uygulanmaya başlanmıştır. Kaliteli ürünleri sayesinde pazar üstünlüğü elde eden Japon işletmelerinin kullandığı kalite kontrol ve Kaizen benzeri kalite yönetim teknikleri 1980 yılından sonra, dünyadaki diğer işletmeler tarafından kullanılmaya başlandı. 1990’lı yıllarda ise kalite geliştirme, süreçlerde mükemmellik (Altı Sigma) gibi konseptler kalite sistemine dahil edildi. 2000’li yıllarda ise Yalın Yönetim gibi diğer kaliteyi geliştirici teknikler kalite yönetim sisteminin içerisine entegre edildi. Son olarak 2010 yılından sonra ise sürekli iyileştirme ve 4.0 kalite konsepti işletmelerin kullanımına sunuldu.
Kalite Yönetimin Öncüleri
Kalite yönetim sistemine teorik ve teknik yönünden katkı yapan ve kaliteyi geliştirip yönetim tekniği haline getiren öncü araştırmacılar aşağıda aktarılmıştır.
Edward Deming, istatistiki kalite kontrolü geliştiren Amerikalı yönetim bilimcidir. Deming felsefesi, hem bireyler hem de kuruluşlar için işbirliğini ve sürekli iyileşmeyi desteklemektedir. Bunun yanında işletmelerde hatalardan dolayı korkutma ve suçlama yerine hataları iyileştirme fırsatları olarak tanımlamasıdır. Kalite yönetiminin temellerini atan Deming bu alandaki deneyimlerini 14 temel ilke halinde toplamıştır:
1. Ürün ve servislerde iyileştirme amacını sürekli kılın. 2. Yeni felsefeyi benimseyin. 3. Kaliteye ulaşmak için denetimlere güvenmeyin. 4. İşinizdeki başarıyı sadece fiyatlara göre değerlendirme alışkanlığınızdan vazgeçin. 5. Sürekli iyileştirmeyi planlama, üretim ve diğer tüm birimler için sürekli hale getirin. 6. İş başındaki eğitimi kurumsallaştırın.
7. Liderliği önemseyip kurumsallaştırın. 8. Korkuyu yok edin. 9. Personeller arasındaki engelleri yok edin. 10. Çalışanlara sloganlar, hedefler ve öneriler vermekten vazgeçin 11. İşgücü̈ ve yönetim için sayısal hedef ve kotaları
yok edin. 12. Çalışanların işyerinden gurur duymalarını önleyecek engelleri ve yıllık derecelendirme sistemini yok edin. 13. Herkes için güçlü̈ eğitim ve kendini geliştirme
sistemi kurun. 14. İşletmedeki herkesi, dönüşümü gerçekleştirmek için seferber edin.
Joseph Juran da Deming gibi geliştirdiği kalite tekniklerini ilk önce Japon işletmelerine uygulayan kalite öncüsüdür. Juran Kalite yönetimi yaklaşımını tasarım, uygunluk ve ulaşılabilirlik (servis) olmak üzere üç temel ilkeye dayandırmaktadır: Juran Kalite Felsefe süreci ise “kalite planlama, kalite kontrol ve kalite iyileştirme” olarak ele almaktadır. “Kalite yönetimin sorumluluğudur” önermesini geliştiren Juran Sorunların %85 sistemde, %15 insandan kaynaklandığı öne sürmüştür.
Armand V. Feigenbaum, toplam kalite kontrol ve kalite maliyetleri konusunda çalışmalar yapmıştır. İşyerlerindeki “gizli bitki” kavramının geliştiricisidir. Buna göre her fabrikanın kapasitesinin bir kısmının (%40 civarı) işleri ilk seferde doğru yapmamaktan dolayı boşa gittiği iddiasıdır.
Walter Shewhart, istatistiksel kalite kontrolün öncüsü olarak tanındı. Yüksek kaliteli ürünleri ölçmek ve kalite iyileştirmesi için kontrol grafikleri, “Shewhart döngüsü” ya da “Planla-Uygula-Kontrol Et-Önlem al” (PUKO) döngüsünü geliştirdi.
Philip Crosby, kalite yönetimine “sıfır hata” kavramını kazandıran öncüdür. Buna ek olarak, “ilk seferinde doğru yapmak” ve “dört kalite mutlak prensibi” ile kalite yönetimine katkı sunmuştur. Bu 4 ilke; kalitenin tanımlanması, sistem geliştirilmesi, performans standardı oluşturması, ölçüm standardının oluşturulmasıdır.
Kalite Yönetimin Temel İlkeleri
1. Kaizen (Sürekli İyileştirme) 2. Müşteri-İnsan Odaklılık 3. Katılım-Takım Çalışması 4. Sürekli Öğrenme ve Eğitim 5. Üst Yönetimin Liderliği 6. Kalite Çemberleri 7. Birinci Sınıf Üretim-Hizmet Anlayışı 8. Sıfır Hata ve Önleyici Yaklaşım 9. Süreç ̧Yönetim 10. Kalite Kontrol (Kalitenin Ölçümü)
Kalite yönetim sistemi yukarıda ele alınan bu ilkeler ve teknikler ile birlikte sadece yöneticileri veya bir birimi değil sistemin bütününü (paydaşlarla ilişkiler dahil) dikkate aldığı için toplam kalite yönetimi ifadesi kullanılmaktadır.
Kaliteli Bir Ürün ve Hizmetin Boyutları
Kaliteli Bir Üründe Olması Gereken Özellikler
Kaliteli bir üründe olması gereken özellikler performans, özellikler, güvenilirlik, uygunluk, dayanıklılık, servis kolaylığı, estetik ve algılanan kalite başlıkları altında toplanmaktadır.
Kaliteli Bir Hizmette Olması Gereken Özellikler
Hizmetler soyut, depolanamayan, üretim ve tüketimi eş zamanlı olan, emek yoğun bir yapıda ve standartlaşması zor olan olgulardır. Bu kapsamda hizmet kalitesinin boyutlarına belirlemek için SERVQUAL ölçeği geliştirip hizmet kalitesini tüketici değerlendirmesiyle ölçen hizmet kalitesi için fiziksel yapının durumu, güvenirlilik, heveslilik, güven ve empati şeklinde beş boyut tespit edilmiştir.
Kalite Sisteminin Belgelendirilmesi
İşletmeler uyguladıkları Kalite Yönetim Sistemini Uluslararası Standartlar Organizasyonu (ISO), Joint Commission International (JCI) ve Türk Standartları Enstitüsü (TSE) gibi akredite olmuş kuruluşlara belgelendirmektedirler. Kalite yönetiminin işletmelere uygulaması yaklaşık 6-8 aylık bir süreyi kapsamaktadır. Ancak kalite yönetim sistemine geçilse bile, kalite ile ilgili çalışmaların yapılması ve standartların sürekli geliştirilmesi hiç bitmeyecek bir süreçtir. Çünkü iç-dış çevre ve müşteri beklentileri sürekli değişmektedir. Bu doğrultuda işletmeler kendilerini dinamik bir yapıda sürekli olarak yenilemek ve geliştirmek durumundadırlar.
Sağlık Hizmetlerinde Kalite Yönetimi
Sağlıkta kalite konusunda yapı, süreç ve çıktı kalitesi üzerine model geliştiren Donabedian sağlık hizmetlerinde kalitenin yedi niteliğini şu şekilde tanımlamıştır. Yeterlilik, Etkililik, Verimlilik, Optimallik, Kabul edilebilirlik, Meşruiyet (yasallık) ve Eşitlik (hakkaniyet).
Dünya Sağlık Örgütü Sağlıkta Kaliteyi (WHO, 2020) “Sağlıklı ve hasta bireylere sağlanan sağlık hizmetlerinin istenen sağlık sonuçlarına ulaşabilmesi için güvenli, etkili, zamanında, verimli, eşitlikçi ve insan merkezli olması” olarak tanımlamaktadır.
Sağlıkta Kalitenin Önemi ve Amacı
Sağlık hizmetleri yapısı gereği acil, ertelenemez, riskli, yapılan bazı hataların telafisi mümkün olmayan ve yapılan hataların can kaybına sebep olabileceği, kompleks ve toplumun bütün kesimlerine hizmet veren ve takım çalışmasına uygun bir yapıdadır. Bu bakımdan kaynakların sürdürülebilir, verimli, etkin kullanımı ayrıca hasta-çalışan güvenlik ve memnuniyetini sağlayıp hizmet çıktılarının istenen düzeyde olabilmesi için sağlık hizmetlerinde kalite yönetim yaklaşımının uygulanması önem arz etmektedir.
Sağlıkta kalite sisteminin amacı ise Sağlık hizmetinin etkin, etkili, verimli, zamanında ve hakkaniyet çerçevesinde sunulmasını sağlamak ve bunun sonucunda;
hasta ve çalışan güvenliği ile hasta ve çalışan memnuniyetini en üst seviyeye çıkarmaktır.
Sağlıkta kalite standartlarının güncel rehberinde kalite hedefleri şu şekilde sıralanmaktadır: Etkililik, Etkinlik, Verimlilik, Sağlıklı Çalışma Yaşamı, Hasta Güvenliği, Hakkaniyet, Hasta Odaklılık, Uygunluk, Zamanlılık ve Süreklilik.
Sağlıkta Kalite Sisteminin Ortaya Çıkışı
Dünyada 1950’li yıllardan itibaren otomotiv, tekstil ve diğer üretim endüstrilerinde sistemli ve yaygın olarak kullanılan ve başarılı sonuçlar alınan kalite yönetim sistemi, 1980’lı yıllardan itibaren sağlık hizmetlerinde ve onun en önemli bileşeni olan hastanelerde kullanılmaya başlanmıştır. Türkiye’de ise sağlık kurumlarında kalite çalışmalarının ilk yasal adımları 2001 yılında Yataklı Tedavi Kurumları Kalite Yönetimi Hizmet Yönergesi ile başlamış olup, 2003 yılında Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte Ulusal Sağlık Kalite Standartlarının geliştirmesi ve uygulanması bütün sağlık kuruluşlarında yaygınlaştırılarak, günümüze kadar gelmiştir.
Sağlık Hizmetlerinde Uygulanan Akreditasyon Sistemleri ve Kalite Standartları
Akreditasyon, uygunluk değerlendirme kuruluşlarınca gerçekleştirilen çalışmaların ve bu çalışmalar sonucunda düzenledikleri uygunluk teyit belgelerinin (deney ve muayene raporları, kalibrasyon sertifikaları, yönetim sistemi belgeleri, ürün belgeleri, personel belgeleri vb) güvenilirliğini ve geçerliliğini desteklemek amacıyla oluşturulmuş bir kalite altyapısıdır.
Sağlık hizmetlerinde kalite akreditasyonu ve standartları konusunda dünya genelinde çalışmalar yapan kurumlardan biri ISO’dur. ISO, sağlık hizmetlerinde klinik süreçlerden daha ziyade yönetim prosedürleri ile ilgili standartlar geliştirmiştir. Sağlık kuruluşlarının akreditasyonu ile ilgili en yaygın akreditasyon kuruluşu ise JCI’dır. JCI; sağlık hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini artırmaya odaklanmış, kâr amacı gütmeyen ve 1994 tarihinden bu yana 80 ülkede sağlık kuruluşları, sağlık bakanlıkları ve küresel organizasyonlarla ortak çalışmaktadır. 2020 yılı itibariyle dünya genelinde, 71 ülkede 990 civarında sağlık kuruluşunun JCI akreditasyonu bulunmaktadır. Türkiye’de ise 34 Sağlık kuruluşu JCI tarafından akredite edilmiştir. JCI’ın sağlık kuruluşları için geliştirdiği standartları ve akreditasyon sistemi incelendiğinde, sağlık kuruluşlarının fiziksel ve prosedürel süreçleri ayrıca hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili olarak 1300 civarında standarda sahip olduğu görülmektedir.
Dünya genelinde yaygın olarak JCI kalite akreditasyon sistemi uygulanırken, Türkiye ve Kanada gibi bazı ülkeler ise hem JCI hem de kendi sağlık sistemleri, sosyal, ekonomik ve kültürel yapı ve ihtiyaçlarına uygun olarak ulusal kalite standartları ve akreditasyon sistemleri geliştirmiş ve bunları uygulamaktadırlar.
Türkiye sağlık hizmetlerinde uygulanan kalite yönetim uygulamaları Sağlıkta Dönüşüm Programında yer alan sekiz ana bileşenden altıncısı olan “Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri için Kalite ve Akreditasyon” boyutu kapsamında başlatılmıştır. Bu amaç doğrultusunda başlatılan sağlıkta kalite standartları geliştirme ve akreditasyon işlemleri 2005 yılında devlet hastanelerinde başlamış olup 2015 yılından itibaren kamu ve özel sektör sağlık kuruluşlarında yasal gereklilik olarak uygulanmaktadır. Türkiye’ye özgü geliştirilen ve 112 istasyonları, Diyaliz ve diğer bütün sağlık kurumlarını kapsayan güncel standart setleri 8 Nisan 2020 yılında yayınlanmıştır. Bu setlerden en yaygın kullanıma sahip olan Sağlıkta Kalite Standartları (SKS)-Hastane Seti Versiyon 6-5 Boyut, 42 Bölüm, 557 Standart ve 1100 değerlendirme ölçütünden oluşmaktadır.
SKS standartları, sağlık hizmeti sunumunun bütün birim ve bileşenlerine yönelik olarak, belirlenen ilke ve esaslar dikkate alınarak sağlık hizmetlerinin ölçülmesi, değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi amacı ile geliştirilmiştir. Sağlıkta kalite çalışmaları kapsamında, ilk yıllarda sadece devlet hastaneleri için geliştirilen standartların sahada bıraktığı etki, farkındalık ve iyileşme sürecinin öne çıkmasının ardından bütün sağlık kuruluşlarına yönelik SKS setleri (SKS Diyaliz-ADSH- Evde Sağlık-112 Setleri) de hazırlanarak ilgili sağlık hizmeti sunucularının kullanımına sunulmuştur. Standartlar, uluslararası standart geliştirme algoritmaları doğrultusunda, güncel bilimsel kaynaklar, Bakanlık politikaları ve öncelikleri esas alınarak hazırlanmaktadır.
Sağlıkta Kalite Göstergeleri
Sağlıkta kalite göstergeleri iki başlıkta ele alınmaktadır: SKS göstergeleri ve klinik kalite göstergeleri. Bu göstergeler, Sağlık Bakanlığınca belirlenen ve sağlık kuruluşlarında izlenmesi gereken, yapı, süreç ve sonuç odaklı ölçüm araçlarıdır. Söz konusu göstergeler, sağlıkta kalite standartları gösterge yönetimi boyutunda yer alan kalite göstergeleri bölümünde tanımlanmaktadır. SKS gösterge sonuçları sağlık kuruluşları tarafından kurumsal kalite sistemi bünyesinde oluşturulan Türkiye Sağlıkta Kalite Göstergeleri Sistemine (TÜR-GÖS) girilmektedir.
Sağlıkta Kalite Değerlendirmeleri
Sağlık Bakanlığınca kalite çalışmalarına öncelikle kalite kriterleri hazırlanarak başlanmış ve bu kriterler ile hastanelerde öz değerlendirmeler yapılmıştır. Sonrasında değerlendirmeler il sağlık müdürlüğü bünyesinde yer alan performans ve kalite koordinatörlüklerince yapılmaya başlanmıştır. 2007 ve 2010 yılları arasında iller arası iyi uygulamaların ve deneyimlerin paylaşılması amacıyla “Çapraz Değerlendirme” adı altında değerlendirme süreci devam etmiştir. 2010 yılı sonunda Türkiye genelindeki tüm sağlık kurum ve kuruluşlarında “merkezi değerlendirmeler” gerçekleştirilmeye başlanmıştır. Süreç içinde değerlendirici kapasitesi nicelik ve nitelik olarak gelişmeye devam etmiştir. Nihayetinde tüm sağlık kuruluşlarında hasta ve çalışan güvenliğinin temin
edilmesi amacıyla gerçekleştirilen sağlıkta kalite değerlendirmeleri 2017 yılından beri, Bakanlıkça eğitilen sertifikalı SKS değerlendiricileri marifeti ile ülke genelinde kamu ve özel tüm sağlık kuruluşlarında yürütülmektedir.