SAĞ406U-SAĞLIK İŞLETMELERİNDE FİNANSAL YÖNETİM
Ünite 8: Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı ve
Türkiye Sağlık Sisteminde Finansal Örgütlenme
Giriş
Sağlık hizmetleri insanlık kadar eski bir faaliyettir, insan topluluklarının örgütlü toplumlara dönüşmesi ile sağlık hizmetleri de örgütlü bir hizmet hâline gelmiştir. Geçmişte hastalığın kişisel bir sorun olduğu ve yalnızca hasta olan kişiyi ilgilendirdiği düşünülürdü. Ancak hastalık tedavi ve kontrolünün yalnızca kişisel ya da ulusal bir sorun olmadığı tüm insanlığın sorunu ve sorumluluğu olduğu anlayışı yerleşmeye başlamıştır.
Sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması ve iyileştirilmesine yönelik çabalar sağlık hizmetlerine yapılan harcamaları arttırmakla birlikte bu harcamalar için yeterli ve sürdürülebilir kaynakların yaratılmasını amaçlayan sağlık finansmanı da daha fazla önem kazanmaktadır.
Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı
Sürdürülebilir sağlık sistemleri insan, sermaye ve tüketim kaynaklarına güvenilir erişim üzerine kuruludur. Bu girdilerin güvence altına alınması, binalara ve ekipmanlara yapılan yatırımın ödenmesi, sağlık hizmet personelinin ödemelerinin yapılması, ilaç ve diğer sarf malzemelerinin ödenmesi için finansal kaynaklara gereksinim duymaktadır. Bu finansal kaynakların nasıl elde edileceği ve yönetileceği yani gelir toplama ve fon toplama süreci, politika yapıcılar ve planlamacılar için sosyal politika, politika ve ekonomi ile ilgili belirli hedefleri karşılayan finansman sistemlerini tasarlama zorunluluğunu ortaya çıkarmaktadır.
Sağlık hizmetleri finansmanının üç aşaması vardır: Gelir toplama, fonların havuzlanması ve sağlık hizmetini sunanlara ödeme yapılmasıdır.
Sağlık Hizmetlerinin Finansman Yöntemleri
Sağlık hizmetlerinin finansmanında gelir toplama; kimin, hangi yöntemle ne kadar ödeme yapacağını ve bu ödemelerin neleri kapsayacağını ve ödemeleri hangi kurumların toplayacağını içermektedir. Gelir toplama yöntemlerini; vergiler, sosyal sağlık sigortası primleri, özel sağlık sigortası primleri, bireysel tıbbi tasarruf hesapları, cepten ödemeler, borçlar ve bağışlar oluşturmaktadır.
Sağlık Hizmetlerinin Kamu Kaynakları Aracılığıyla Finansmanı
Kamusal nitelikli sağlık finansman yöntemleri 19. yüzyılın sonlarında ortaya çıkmıştır. 19. yüzyıl sonunda sosyal sigortacılık yöntemi ile başlayan kamusal nitelikli finansmanı, 20. yüzyılın ilk çeyreğinde ortaya çıkan vergilerle finansman izlemiştir.
Sağlık Hizmetlerinin Özel Kaynaklar Aracılığıyla Finansmanı
Sağlık hizmetlerinin özel kaynaklar aracılığı ile finansman yöntemlerinde sağlık hizmeti sunucuları ile hizmet talebinde bulunanlar serbest piyasa koşullarında arz ve talebe göre oluşan denge fiyatını kabul ederler. Sağlık
sistemi tamamen özel kişi ya da kuruluşların fon aktarımları ile finanse edilmektedir.
Fonların Havuzlanması
Belirsiz sağlık ihtiyacının finansal riskinin paylaşılması sağlık finansmanında fon havuzlamanın temel amacıdır. Düşük gelirlilerin sübvansiyonu ve riskin üyeler arasında paylaşılması için farklı sağlık sistemlerinde farklı örgütsel ve teknik düzenlemeler bulunmaktadır
Basitçe ifade etmek gerekirse “havuzlama” bir nüfus adına ön ödemeli sağlık gelirlerinin biriktirilmesi anlamına gelir.
Hizmet Alımı
Genel anlamda, “hizmet alımı”, toplanan kaynakların, fonların toplandığı bireyler adına hizmet sağlayıcılara aktarılması anlamına gelir. Hizmet alımını gerçekleştiren kurumlar ile fonları havuzlayan kurumlar genellikle aynı kurumlardır.
Sağlık hizmeti sunucularına yapılacak ödeme yöntemleri şu şekilde sıralanabilir:
• Sabit bütçe • Hasta başına ödeme • Hizmet başına ödeme • Vaka başına ödeme • Teşhise dayalı ödeme
Türkiye’de Sağlık Hizmetleri Finansman Yapısı
Sağlık hizmetlerine olan talebin artması ile birlikte kaliteli sağlık hizmeti sunmak için sağlık kurumlarının modern teknolojiyi satın almak ve nitelikli personel istihdam etmek için çabaları sağlık giderlerini artırmaktadır. Sağlık hizmeti veren sağlık kurumları giderlerinin düzenli bir şekilde karşılanabilmesi için de finansmanın hangi kaynaklardan nasıl karşılanacağı önemli bir konudur.
Türkiye’de sağlık hizmeti hem kamu kurumları hem de özel sektör tarafından sunulmaktadır. Bilindiği üzere sağlık hizmetleri; koruyucu, tedavi edici ve rehabilite (esenlendirici) edici hizmetler olmak üzere üç ana başlıkta sınıflandırılmaktadır. Bununla birlikte, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun “Hizmet basamakları ve sevk zinciri” başlıklı 70 inci maddesinde yer alan “Bu Kanunun uygulanması bakımından sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak Sağlık Bakanlığı tarafından basamaklandırılır.” hükmü uyarınca Sağlık Bakanlığınca sağlık hizmetlerinin sınıflandırılması da dikkate alınarak uygulamaya esas olmak üzere sağlık hizmeti sunucularının basamaklandırılması şu şekilde yapılmıştır:
1. Birinci Basamak Sağlık Kuruluşları, ilgili mevzuatında tanımlanan, hastaların ayaktan veya yataklı teşhis ve tedavilerinin yapıldığı sağlık kuruluşlarıdır. 2. İkinci Basamak Sağlık Kurumları, ilgili mevzuatında tanımlanan ayaktan veya yataklı
teşhis, tedavi ve rehabilitasyon hizmeti verilen sağlık kurumlarıdır. 3. Üçüncü Basamak Sağlık Kurumları, ilgili mevzuatında tanımlanan ileri tetkik ve özel tedavi gerektiren hastalıklar için yüksek teknoloji içeren ve/veya eğitim ve araştırma hizmetlerinin verilebileceği altyapıya sahip sağlık kurumlarıdır.
Sağlık Bakanlığı ve Hastanelerinde Finansal Örgütlenme
Sağlık Bakanlığı teşkilat yapısına ilişkin hükümler 10.07.2018 tarihli ve 30474 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan 1 sayılı “Cumhurbaşkanlığı Teşkilatı Hakkında Cumhurbaşkanlığı Kararnamesi”nin (CK) 352 ila 384’üncü maddelerinde düzenlenmiştir. Bakanlığın bağlı ve ilgili kuruluşlarının teşkilat yapısı ile görev ve sorumlulukları 4 sayılı “Bakanlıklara Bağlı, İlgili, İlişkili Kurum ve Kuruluşlar ile Diğer Kurum ve Kuruluşların Teşkilatı Hakkında CK” ile düzenlenmiştir.
Sağlık Bakanlığı, 5018 sayılı “Kamu Malî Yönetimi Ve Kontrol Kanunu”na ekli (I) sayılı cetvelde yer alan genel bütçeli idarelerden olup faaliyetlerini merkezî yönetim bütçe kanunlarıyla verilen ödeneklerle gerçekleştirmektedir.
Sağlık Bakanlığına kanunlarla verilen asli ve sürekli kamu görevlerine bağlı olarak ortaya çıkan ve genel idare esaslarına göre yürütülmesi mümkün olmayan mal ve hizmet üretimine ilişkin faaliyetlerin sürdürülebilmesi için Bakanlığa bağlı olarak 945 adet döner sermaye işletme birimi bulunmakta olup, 209 sayılı “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları ile Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun”un 1’inci maddesi ile Sağlık Bakanlığı merkez ve taşra döner sermaye işletme birimleri için on milyar TL döner sermaye tahsis edilmiştir.
Bakanlığa bağlı hastaneleri ve sağlık kuruluşlarını kurmak ve işletmek Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğünün görev alanındadır ve doğal olarak bu hastane ve sağlık kuruluşlarını ilgilendiren finansal örgütlenme birimleri de bulunmaktadır.
Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü teşkilat şemasından görülebileceği üzere hizmet birimleri arasında; Döner Sermaye Bütçe ve Muhasebe İşlemleri Dairesi Başkanlığı, Finansal Analiz ve Faturalandırma Dairesi Başkanlığı ve Ek Ödeme Dairesi Başkanlığı gibi doğrudan finansmanla ilgili birimler bulunmaktadır.
Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde finans yöneticisi idari ve mali hizmetler müdürüdür. Sağlık Bakanlığı Taşra Teşkilatı Kadro Standartları ile Çalışma Usul ve Esaslarına Dair Yönerge Madde 16’da idari ve mali hizmetler; bütçe ve muhasebe, raporlama, malî kontrol, akılcı malzeme yönetimi ve tedarik, muayene kabul ve stok yönetimi gibi hizmetlerin bütünüdür, şeklinde tanımlanmıştır.
Üniversite Hastanelerinde Finansal Örgütlenme
Üniversite hastaneleri kâr amacı gütmeyen kurumlardır ve ağırlıklı olarak kamu kaynakları ile faaliyetlerini sürdürürler. Üniversite hastanelerinde finansal faaliyetler yerine getirilirken hastanenin gelirlerinin nereden ve nasıl sağlanacağı belirlenmeli, hastanenin nakit, faaliyet ve sermaye bütçeleri analiz edilmeli ve üniversite hastanesini ilgilendiren finansal faaliyetler verimli bir biçimde yürütülmelidir. Ülkemizde faaliyette bulunan üniversite hastanelerinin gelir kaynakları şu şekildedir (Kısa, 2011).
• Merkezî bütçeden tahsis edilen ödenekler: • Bağış ve yardımlar • Ücretli hastalardan alınan ücretler. • Sosyal güvenceye sahip hastalara sunulan hizmetlerden elde edilen gelirler. • Eğitim-öğretim birimlerinde yapılan çalışmalar neticesinde ortaya çıkan mal ve hizmetlerin satılması karşılığında oluşan gelirler.
Hastaneler elde ettikleri gelirleri, hastalara daha kaliteli sağlık hizmeti vermek için kullanmaktadır. Hastane giderlerinde ana kategoriler olarak, maaşlar, tüketim malları ve malzemeleri, amortisman, faiz ve tahsil olamayan borçlar sayılabilir.
Özel Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme
Özel hastanelerin organizasyonu; özel hastaneler kanunu, özel hastaneler tüzüğü ve özel hastaneler yönetmeliği ile ticari kuruluş biçimine göre Türk Ticaret Kanunu hükümlerine uygun olarak gerçekleşir. Özel hastanelerin çoğu anonim şirket oldukları için yasal olarak genel kurul, yönetim kurulu ve denetim kuruluna sahiptirler. Özel hastaneler kendi bünyelerinde varsa sağlık grubu, hastane ve merkezlerden de oluşarak faaliyetlerini sürdürmektedirler. Özel hastaneler finansal olarak işletme bütçesi uygulamaktadırlar. Özel hastanelerdeki finansal örgütlenme hastanenin büyüklüğüne göre değişmektedir.