Sağlık Ekonomisinin Tanımı ve Gelişimi

Sağlık ekonomisinin konusunu temel olarak sağlık hizmetlerinin, ekonomi biliminin teori, kavram ve yöntemi ile analizi oluşturmaktadır. Bu nedenle sağlık ekonomisinin konusunu; sağlık hizmetlerinin gerçekleştirildiği alanlarda kaynakların etkin dağılımı, sağlık hizmeti sunan kurumların organizasyonu, sağlık hizmetlerinin gerçekleştirilmesi için kullanılan kaynakların finansmanı, sağlık hizmetlerini konu alan yasal düzenlemeler, bireysel ve toplumsal sağlık üzerinde etkili olan iktisadi düzenlemeler, sağlık hizmetlerine yönelik geliştirilen politikalar ve politikaların sonuçlarının değerlendirilmesi oluşturmaktadır. Kısaca sağlık ekonomisi, sağlık hizmetlerinin ekonomik unsurlarının tümünü kapsamaktadır ve temel amacı, sağlık hizmetlerinin mevcut kaynaklarla “en iyi üretiminin” ve meydana getirilen üretimin toplumdaki bireyler arasında “en iyi bölüşümünün” sağlanması oluşturmaktadır. 

Üzerinde kesin bir görüş birliği bulunmayan sağlığın tanımı, çıktılarının farklı araçlarla ölçülmesi, refah ile ilişkisi ve çeşitli araçlarla değerinin belirlenmesi ile ilgili konuları kapsamaktadır. Bu alan ekonomistlerin, sosyologların, epidemiyolojistlerin, operasyonel araştırmacıların ve psikologların araştırma alanına girmektedir.

Sağlık hizmetleri dışında sağlık düzeyinin belirleyicilerini konu almaktadır. Geniş olarak genetik faktörler, gelir düzeyi ve dağılımı, çalışma koşulları, eğitim, barınma koşulları, beslenme, yaşam tarzı gibi unsurlar bu alanın araştırma konusunu oluşturmaktadır. Beşeri sermayenin oluşumuna etki eden sayılan faktörler ile sağlık düzeyi arasındaki ilişkiyi inceleyen bu alanda, değişkenler arasındaki ilişkinin yönü kesinlik göstermemektedir. Örneğin gelir düzeyindeki artış sağlık hizmetlerinden yararlanma, beslenme, barınma gibi faktörlerden kaynaklı olarak sağlık düzeyi üzerinde olumlu etkide bulunmaktadır. Ancak gelir düzeyindeki artış aynı zamanda kentleşmeye bağlı faktörlerden kaynaklı olarak sağlık düzeyi üzerinde olumsuz etkilerde de bulunabilmektedir.

Sağlık hizmetlerine olan talebi konu almaktadır. Bireylerin sağlık hizmetlerine olan talebi ise daha önce ele alınan sağlığın değerinden ve sağlık düzeyinin belirleyicilerinden ileri gelmektedir. Bununla beraber sağlık hizmetleri talebini sağlık sisteminin organizasyon ve finansman yapısı, finansal olmayan maliyetler, tedavi maliyetleri, sağlık sigortası uygulamaları, hizmet geri ödeme biçimleri, sağlık hizmetlerine erişim kolaylığı ve bireylerin sağlık hizmetlerine yönelik tutumları da belirlemektedir.

Mevcut kaynaklarla maksimum yararın elde edilmesinde kullanılan yöntemleri konu almaktadır. Sağlık hizmetlerinin tanı, teşhis, tedavi ve tedavi sonrası bakım aşamalarında uygulanan yöntem, alan, zamanlama ve miktar gibi unsurlarının maliyet – minimizasyon, maliyet – fayda, maliyet – yarar, maliyet – etkinlik gibi analizlerle incelenmesini konu almaktadır.

Bireyin ve toplumun sağlığını olumsuz etkileyebilecek ve bireyin bulunduğu çevreden kaynaklanan biyolojik, fiziksel ve kimyasal etkenlerin ortadan kaldırılması veya bireylerin olumsuz unsurlardan etkilenmelerinin önüne geçilmesi çevreye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında değerlendirilmektedir. İçme sularının temizlenmesi, çevre dezenfeksiyon hizmetleri, ortak kullanım alanlarının bakım ve onarımı, hava kirliliğini önlemeye yönelik alınan tedbirler bu tür hizmetlere örnek olarak gösterilebilir. Çevreye yönelik sağlık hizmetleri, içinde bulunulan konuda özel eğitim almış mühendis,
hekim, kimyager, biyolog, teknisyen, veteriner vb. meslek mensupları tarafından yürütülmektedir.

Bağışıklık kazanma, kişisel temizlik, sağlık eğitimi, dengeli ve yeterli beslenme, erken tanı ve tedavi, doğum kontrolü ve ilaç kullanımı konularında sunulan hizmetleri kapsamaktadır. Genellikle sağlık personeli tarafından sağlanan bu hizmetler, hastalık öncesinde koruyucu olarak verilebildiği gibi hastalığın teşhisi aşamasında ve hastalık sonrasında çıkabilecek olumsuzlukların azaltılması amacıyla da uygulanmaktadır. Aşılar, aile planlamasına yönelik verilen eğitimler, sigara kullanımını azaltmaya yönelik tedbirler kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerine örnek olarak gösterilebilir.

Hastanın ilk olarak başvurduğu sağlık ocakları, dispanserler ve muayenehanelerde sağlık personeli tarafından, ayakta tedavi edilebilecek hastalara yönelik uygulanan hizmetlerdir. Daha yoğun tedavi gerektiren rahatsızlıklar ikinci ve üçüncü basamak tedavi hizmetlerine sevk edilmektedir.

Ayakta tedavi imkânı bulunmayan hastaların, genellikle hastaneye yatırılarak uzman sağlık personeli tarafından tedavi edildiği sağlık hizmetlerini kapsamaktadır.

Yüksek sağlık teknolojileri kullanılarak akademisyen ve uzman hekimler tarafından konu üzerine uzmanlaşmış kurumlarda gerçekleştirilen tedavi hizmetlerdir.

Bireyin sağlık durumunda bozulmalara neden olan hastalık, sakatlık ya da yaralanma sonucunda iş yapabilme gücünü tamamen veya kısmen kaybeden bireyin, kaybettiği bedensel ve zihinsel becerilerin yeniden kazandırılması ve bağımsız
bir şekilde yaşamını sürdürebilmesi için sunulan hizmetleri kapsamaktadır. Bu tür hizmetler ile bireyin tedavisi, sosyal yaşama uyum sağlayabilmesi ve uygun iş yapabilmeleri amaçlanmaktadır. Rehabilite edici sağlık hizmetleri sağlık kaybına neden
olan unsurun niteliğine göre tıbbi rehabilitasyon ve sosyal rehabilitasyon olmak üzere iki grupta ele alınmaktadır.

Bireyin sağlık hizmetlerini kullanımı büyük ölçüde sağlık durumundaki bozulma ile paralellik göstermektedir. Sağlık durumundaki bozulmada bireyin farkındalığı, yani bireyin sağlık hizmetlerine olan gereksiniminin farkında olması, sağlık hizmetleri kullanımı üzerinde belirleyici olmaktadır. Rahatsızlığın süresi, ortaya çıkan semptomlar, algılanan sağlık düzeyi, sağlıkla ilgili endişeler ve rahatsızlığın yoğunluğu sağlık hizmetlerinin kullanımına etki eden gereksinim faktörleri arasında yer almaktadır

Bireylerde sağlık probleminin ortaya çıkmasından önce var olan özellikler bireylerin sağlık hizmetlerini kullanma eğilimlerinde ve sağlık hizmetlerinin kullanım düzeyinde önemli düzeyde belirleyici olmaktadır. Hazırlayıcı faktörler olarak adlandırılan bu unsurlar, mikro düzeyde bireye bağlı olan yaş, cinsiyet, ırk, medeni durum, deneyimler gibi faktörlerle birlikte, makro
düzeyde nüfus, hane halkı sayısı gibi faktörleri de içeren demografik faktörlere bağlıdır. Demografik göstergelerin yanında eğitim düzeyi, meslek, gelir, toplumsal sınıf, etnik ve dinsel köken gibi faktörleri içeren sosyal ve ekonomik faktörler de hazırlayıcı faktörler içerisinde değerlendirilmektedir. Bireylerin özelliklerinin yanında sağlık hizmetlerinin sunumundan ve yapısından kaynaklanan faktörler de sağlık hizmetleri kullanımı üzerinde belirleyici olabilmektedir. Hekimlik hizmetlerini
kullanma eğilimi, koruyucu hizmetlerin kullanımına ilişkin tutumlar, hastalıkların bilinirliği gibi tutum ve davranış faktörleri sağlık hizmetlerinin kullanımını belirleyen hazırlayıcı faktörler arasında ele alınmaktadır. 

Bireylerin sağlık hizmetlerini kullanma eğilimlerinin yanında, hizmetlerden yararlanmaları için belirli araçların bulunması
gerekmektedir. Bireyin sağlık hizmetlerini kullanmasına olanak tanıyan araçlar ise kolaylaştırıcı faktörler olarak  adlandırılmaktadır. Kolaylaştırıcı faktörler, bireyden ve bireyin içinde bulunduğu çevreden ve toplumdan kaynaklanan faktörler
olarak ikiye ayrılmaktadır. Bireyden kaynaklanan faktörler; ailenin toplam geliri, sigorta durumu, düzenli bakım, sağlık hizmetlerine başvuru süresi, sağlık hizmetlerine ulaşım süresi, sağlık hizmetlerinin uygulanma süresi ve özel muayene olanağı gibi faktörlerdir. Bireyin içinde bulunduğu çevreden ve toplumdan kaynaklanan faktörler ise; yerleşim
yeri, nüfusun hizmet kullanım oranı, yatak başına düşen nüfus, hizmetin sürekliliği, hizmetin ulaşılabilirliği ve ekonomik sistemi içermektedir. Sağlık hizmetleri kullanımında etkili olan hazırlayıcı faktörlerin bulunması, bireyin sağlık hizmetlerini kullanacağı anlamına gelmemektedir. Bireyin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için kolaylaştırıcı faktörlerin de bulunması gerekmektedir.

Neoklasik yaklaşımın tam rekabet piyasası modeline göre piyasadaki tüm taraflar, mal ve hizmetlerle ilgili olarak tam bilgiye sahiptirler. Dolayısı ile mal ve hizmetlere karşı oluşacak talep konusunda kesinlik vardır. Tam bilginin bulunmadığı, yani
belirsizlik ortamında ise piyasa başarısızlığı ortaya çıkmaktadır. Belirsizlik olgusu, şiddeti piyasa türüne göre değişmekle birlikte her piyasa türünde görülmektedir. Sağlık piyasasında ise belirsizlik konusu diğer piyasa türlerinden farklı olarak ele
alınmaktadır. Sağlık hizmetlerine ne şiddette, ne zaman ve nerede ihtiyaç duyulacağı belirsizdir. Dolayısıyla
belirsizlik altında sağlık sorunlarının ortaya çıkması durumunda, sağlık hizmetlerine ne süre ile ve ne kadar ihtiyaç duyulacağı kesinlik göstermemekte, arz ile talep arasında dengesizlik çıkmaktadır. Beklenmedik durumlarda sağlık hizmetleri ile
ilgili harcamaların bireyler tarafından karşılanması durumunda ise hem hizmetler yetersiz şekilde talep edilmekte hem de bireylerin finansal durumlarında ciddi bozulmalar ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle hemen her toplumda sağlık sigortası uygulamaları ortaya çıkmıştır. Sağlık sigortası, bireyi sağlık sorunlarından kaynaklı olarak ortaya çıkan maddi risklere karşı korumaktadır.

Neo – Klasik yaklaşımın tam bilgi varsayımının geçerli olmadığı durumlarda ortaya çıkan belirsizlik probleminin temel kaynağı, ürün ve hizmetler hakkındaki bilginin eksik olması veya olmamasıdır. Ürün ve hizmetler hakkındaki bilginin taraflar arasında orantısız dağılması (asimetrik olması) ve bilgiye ulaşmanın maliyetli olması, piyasanın etkinliğini farklı kanallardan etkilemektedir. Asimetrik bilgi olarak adlandırılan bu yaklaşıma göre, piyasada faaliyet gösteren ekonomik birimlerden birinin,
faaliyet konusu üzerinde diğer birimlerden daha fazla bilgiye sahip olması durumunda asimetrik bilgi problemi ortaya çıkmaktadır. 

Sağlık sigortasına sahip olan bireyler, mevcut sağlık durumları ve sağlık durumlarına etki edecek riskler hakkında tam bilgiye sahipken; sigorta firmaları, sigorta talebinde bulunan bireylerin teker teker sağlık durumları hakkında eksik bilgiye sahiptir. Sağlık sigortasına sahip olan bireylerin bir kısmı sağlık düzeylerini korumak veya artırmak amacıyla riskli ve sağlık düzeyini olumsuz etkileyebilecek davranışlardan kaçınırken, bir kısmı sağlık sigortasına sahip olmanın verdiği güvenle
sağlık durumlarını olumsuz etkileyebilecek davranışlarda bulunmaktadır. Bireylerin davranış kalıplarının farkında olan sigorta firmaları ise bireylerin davranışları karşısında sağlık sigortası risk primini yükseltmeye veya risk teminatı kapsamını daraltmaya çalışacaklardır.

Sağlık sigortası firmalarının primlerde uygulamaya koyduğu değişiklik, sağlık sigortası kapsamına dâhil olmak isteyen, sağlık durumuna dikkat eden ve risklerden kaçınan bireyler için primlerin yüksek olmasına veya risk teminatlarının yetersiz olmasına neden olacaktır. Buna karşılık, sağlık durumuna dikkat etmeyen ve riskli bir yaşam tarzını benimseyen bireyler, öznel durumları ile kıyaslandığında mevcut primlerin düşük olduğunu veya risk teminatının yeterli olduğunu düşüneceklerdir. Dolayısı ile sağlık durumuna özen gösteren ve sigorta talep eden bireyler mevcut şartlar altında sigorta kapsamında yer almak istemezken, sağlık durumuna özen göstermeyen ve sigorta talep eden bireyler sağlık sigortasına sahip olacaklardır. Bu durum ise yüksek sağlık problemi riski taşıyan bireylerin sağlık sigortasına sahip olan bireyler arasında çoğunluğu  oluşturmalarına neden olacaktır. Sigorta firmalarının maliyetlerinin yükselmesine neden olan riskli çoğunluk ise sigorta primlerinin daha fazla yükselmesine neden olacaktır. Ters seçim olarak adlandırılan ve sağlık durumuna dikkat eden bireylerin sağlık sigortasına sahip olamadığı, buna karşılık sağlık durumuna dikkat etmeyen bireylerin sağlık sigortası sistemi içine girdiği bu durumda ise asimetrik bilginin varlığına bağlı olarak etkin piyasa koşulları oluşmayacaktır

Ekonomik faaliyet sürecinde ortaya çıkan dışsallıklar, üreticiden üreticiye, üreticiden tüketiciye, tüketiciden üreticiye ve tüketiciden tüketiciye olmak üzere dört farklı şekilde gerçekleşirken; gerçekleşmeden kaynaklı olarak ortaya çıkan etki,
pozitif (olumlu) ve negatif (olumsuz) dışsallıklar olarak ikiye ayrılmaktadır. Pozitif dışsallıklar, ekonomik birimlerin davranışları sonucunda diğer birimlerin fayda sağlamaları ve bu davranıştan kaynaklı olarak fayda elde edenlerin davranışı gerçekleştirene ödemede bulunmamaları durumunda ortaya çıkmaktadır. Sağlık piyasası açısından değerlendirildiğinde pozitif dışsallık, özellikle koruyucu sağlık hizmetlerinin sunumunda görülmektedir.

Örneğin, koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında bulaşıcı hastalıklara yönelik gerçekleştirilen aşı uygulaması, sağlık hizmetini alan bireyin yanında toplumdaki diğer bireylerin de hastalıktan korunmalarını sağlamakta ve pozitif dışsallık ortaya
çıkmaktadır. Pozitif dışsallığın söz konusu olduğu durumda, sağlık piyasasında oluşan sosyal fayda (toplumun sağladığı fayda) özel faydadan (aşı olan bireyin sağladığı fayda) daha yüksek olacaktır. Sosyal faydanın özel faydadan yüksek olduğu durumda ise mal ve hizmet için oluşan talep düzeyi olması gerek düzeyin altında kalacağından, piyasa fiyatı üreticiler için optimum düzeyin altında kalırken, tüketiciler için optimum düzeyin üstünde gerçekleşecektir. Pozitif dışsallık nedeniyle ortaya çıkan
talep noksanlığı, hizmetin etkin miktardan daha az üretilmesine neden olacaktır. Negatif dışsallıklar ise ekonomik birimlerin faaliyetleri sonucunda ortaya çıkan olumsuz etkilerin kısmen veya tamamen diğer ekonomik birimlere zarar vermesi ve bu zararın, zarar veren tarafından karşılanmadığı durumunda ortaya çıkmaktadır. Sağlık hizmetinin sunumuna ilişkin gerçekleştirilen üretimin yarattığı çevre kirliliği, alkol, sigara ve gereksiz ilaç tüketimi gibi davranışlar, negatif dışsallığa yol açmaktadır. Negatif dışsallığın ortaya çıkmasına yol açan davranışlar, faaliyeti gerçekleştiren birimlerin yanında diğer birimleri de etkilemekte ve faaliyeti gerçekleştiren birimlerin yanında faaliyeti gerçekleştirmeyen birimlere de maliyet doğurmaktadır. Negatif dışsallığın meydana geldiği durumda piyasada oluşan sosyal maliyet (toplumun karşılaştığı maliyet), özel maliyetten (fabrika sahibinin, sigara, alkol, gereksiz ilaç tüketen bireyin karşılaştığı maliyet) daha yüksek olmaktadır. Sosyal maliyetin özel maliyetten daha yüksek olduğu durumda ise sağlık hizmetleri üreticisi firmanın malın fiyatını özel maliyete  eşitlemesinden kaynaklı olarak, piyasa fiyatı sağlık hizmeti üreticileri için optimum düzeyin üstünde kalırken, tüketiciler için optimum düzeyin altında kalmasına yol açacak, sağlık hizmetlerine yönelik mal veya hizmetler için gerçekleşen talep düzeyi olması gereken talep düzeyinin üstünde gerçekleşecektir.

Tüketiminde rekabet bulunmayan, faydası bölünemeyen, fiyatlandırılamayan ve tüketiminden mahrum bırakılamayan mal ve hizmetler, kamusal mallar olarak adlandırılmaktadır. Kamusal malların toplumsal ihtiyaçların karşılanmasına yönelik
olması, buna karşılık özel malların bireysel ihtiyaçlara yönelik olması, kamusal mallarda piyasa mekanizmasının başarısızlığa uğramasına neden olmaktadır. Kamusal mal ve hizmetlerin dışında piyasada üretilebilen, faydaları bölünebilen ve pazarlanabilen mal ve hizmetler de bulunmaktadır. Bu tür mal ve hizmetler, yarı kamusal mal ve hizmetler olarak adlandırılmaktadır. Sağlık hizmetleri ise yarı kamusal mal ve hizmetler olarak kabul edilmekte ve hem bireye özel fayda sağlayan hem de topluma faydalı olan mal ve hizmet özelliği göstermektedir. Sağlık hizmetlerinin tüketiminde rekabet olmaması ve hizmeti elde etmek için herhangi bir maliyete katlanmayan bireylerin hizmetin dışında bırakılamaması, tüketicilerin bu hizmetlere bedel ödemekten kaçınmalarına yol açmaktadır. Bedavacılık sorunu olarak adlandırılan ve özellikle koruyucu sağlık hizmetlerinde sıklıkla görülen bu durumda tüketicilerin ödeme yapmaktan kaçınması, üreticilerin sağlık hizmetlerini üretmek konusunda isteksizleşmesine neden olmaktadır. Ayrıca hizmetlere bedelsiz ulaşım, sağlık hizmetleri talebinin yükselmesine neden olarak sağlık harcamalarının artmasına da yol açmaktadır. Sağlık hizmetlerinde görülen kamusallık özelliği ise sağlık hizmetlerine olan talebi artırırken, arzın da azalmasına yol açarak sağlık piyasasının dengeye gelmesini zorlaştırmakta, piyasa etkinliğinin bozulmasına yol açmaktadır.

Sağlık getirilerinin veya maliyetlerinin farklı durumlar için ortak bir ölçekle değerlendirerek tek bir birimle ifade edilmesi amacıyla ortaya çıkan QALY (Kaliteye Ayarlı Yaşam Yılı – Quality Adjusted Life Year), her bir ömür yılını, yaşam kalitesi ile
birlikte ele alan genel bir hastalık yükü ölçüsüdür. Hem yaşam beklentisindeki artışı, hem de yaşam kalitesindeki değişimi ölçen QALY, bireyin kendi sağlık durumu hakkındaki değerlendirmeleri, yani bireyin kendi sağlık düzeyi hakkındaki algısı üzerine kuruludur. QALY yönteminde, incelenen sağlık durumları için hastaların kendi sağlık algılarını 0 ile 1 arasında değerlendirmeleri istenir. Buna göre 1 QALY sağlık bakımından mükemmel geçirilmiş bir yılı ifade ederken 0 QALY bireyin ölüm durumunu temsil etmektedir. Ayrıca birey tarafından ölümden daha kötü olarak değerlendirilen durumlar da olabilmektedir. Bu durum ise negatif değerlerle ifade edilmektedir. Örneğin gerçekleştirilen bir cerrahi müdahale yaşam kalite
endeksi 0.6 QALY olan bir bireyin yaşam kalite endeksini 0.9 QALY’e çıkarabilir. Bu tedaviden kaynaklı olarak 0.3 QALY kazanan bireyin yaşam beklentisinin 10 yıl olduğu varsayımı altında da bireyin 3 QALY kazandığını söyleyebiliriz. Görüldüğü gibi QALY ölçeği sağlık hizmetlerinden elde edilen kazanımların yaşam beklentisinde ve yaşam kalitesinde meydana getirdiği etkiyi bir araya getirebilmekte ve bu etkiyi sayısal olarak ifade edebilmektedir. 

Toplum sağlığının göstergesi olan mortalite ve ölümcül olmayan sağlık çıktılarının tek bir sayı ile temsil edilmesi için geliştirilen DALY (Sakatlığa Ayarlanmış Yaşam Yılı – Disability Adjusted Life Years), sağlıklı olarak geçirilen bir yılın kaybı olarak değerlendirilmektedir. DALY, mükemmel sağlık beklentisine karşılık, sağlıkta oluşan açığı, yani mevcut durum ile toplumdaki her bireyin doğumda beklenen yaşam süresi kadar yaşadığı ve mükemmel sağlığa sahip olduğu ideal durum arasındaki farkı göstermektedir. DALY endeksi hesaplanırken, çeşitli hastalıklar ve yaralanmalardan kaynaklı erken yaşta meydana gelen ölümlere bağlı olarak kaybedilen süre ve ölümle sonuçlanmayan ancak uzun süreli işlev kaybına ve engelliliğe neden olan hastalıkların ortaya çıkmasından itibaren geçen süre (hastalık yükü) birlikte değerlendirilmektedir. DALY endeksinin hesaplanmasında kullanılan birim zaman temel olarak yıldır ve 1 DALY yaşamdan kaybedilmiş sağlıklı bir yıla karşılık gelmektedir. DALY endeksi, toplumsal düzeyde erken ölümlere bağlı kaybedilen yıllar (YLL: Years Life Lost) ile toplumsal düzeyde sakatlık nedeni ile geçirilen yılların (YLD: Years Life Disabled) toplanmasıyla elde edilir. DALY endeksinin hesaplanmasında kullanılan YLL değeri, toplumların ölüm istatistiklerinden elde edilmektedir. YLD değerinin hesaplanmasında ise o toplumda görülen ve önem taşıyan sağlık sorunlarını içeren gruplar, meydana gelen hastalıkların sayısı, sıklığı, süresi, başlama yaşı, cinsiyete ve yaşa göre dağılımı ve hastalıklara bağlı 0 ile 10 arasında derecelendirilen sakatlık derecesi ile sakatlığın başlangıcından itibaren geçen süre verileri kullanılmaktadır.