SAĞ303U-SAĞLIK EKONOMİSİ
Ünite 8: Türkiye’de Sağlık Harcamaları
Sağlık Harcamaları
Bir ülkede yapılan sağlık harcamaları, o ülkede yapılan sağlık hizmetleri ile ilgili bilgi sunan önemli göstergeler arasında yer almaktadır. Bu bölümde sağlık ekonomisi açısından önemli yere sahip olan sağlık harcamasının tanımı, türleri ve devletin sağlık sigortasını üstlenme sebepleri ele alınmıştır.
Sağlık Harcaması Tanımı ve Türleri
Bir ülkenin sosyoekonomik açıdan güçlü olabilmesi ve sürdürülebilir bir büyümeyi sağlayabilmesi ancak sağlıklı bir toplumla gerçekleştirilebilir. Sağlıklı bir toplumun varlığı ise toplum tarafından ihtiyaç duyulan sağlık hizmetlerinin tahsis edilmesi ile sağlanabilir. Nitekim söz konusu bu hizmetler için yapılan bütün harcamalara sağlık harcamaları denmektedir.
Sağlık harcamaları; dar kapsamlı olarak koruyucu sağlık harcamaları, teşhis ve tedavi için yapılan sağlık harcamaları ve rehabilite edici sağlık harcamaları olarak üçe ayrılmaktadır.
Koruyucu sağlık harcamaları, hastalığın ortaya çıkmasını önlemek amacıyla alınan önlemler için yapılan harcamaları içermektedir. Koruyucu sağlık hizmetlerine örnek olarak aşılanma, aile planlaması, erken tanı ve buna uygun tedavi, hava kirliliğini ve radyasyonu önleme verilebilir. Teşhis ve tedavi için yapılan sağlık harcamaları ise bireyin hastalandıktan sonra muayene, teşhis ve tedaviyi içeren hizmetler için yapılan harcamaları ifade etmektedir. Son olarak, rehabilite edici sağlık harcamaları; yaşanan bir hastalık, doğal afet veya kaza sonucu fiziksel veya ruhsal açıdan zarar görmüş ve sakat kalmış olan kişilerin hayata yeniden tutunmalarını sağlamak, yani rehabilitasyon amacıyla yapılan sağlık harcamalarını ifade etmektedir.
Kamu Sağlık Harcamaları
Kamu sağlık harcamaları, kamu tarafından yapılan cari sağlık harcamaları ve yatırım harcamaları olarak ikiye ayrılmaktadır.
Cari sağlık harcamaları hizmet sunucularına göre hastane harcamaları, evde hemşirelik bakımı, ayakta bakım sunanlar, perakende satış ve diğer tıbbi malzeme, halk sağlığı programlarının sunumu ve yönetimi, yönetim hizmetleri ve sınıflandırılmayan diğer unsurlar için yapılan harcamalar olarak altı sınıfa ayrılmaktadır.
Yatırım harcamaları, sunulan hizmet gücünü artırmak amacıyla bina ve taşıt gibi bir yıldan daha uzun süreli ekonomik ömre sahip olan üretim araçlarına yapılan sağlık harcamalarını ifade etmektedir.
Özel Sektör Sağlık Harcamaları
Özel sektör sağlık harcamaları da niteliğine göre özel sektör tarafından yapılan cari sağlık harcamaları ve yatırım harcamaları olarak ikiye ayrılmaktadır. Kamu sağlık harcamalarında olduğu gibi cari sağlık harcamaları hizmet sunucularına göre altı alt başlığa ayrılmaktadır.
Sağlık Sigortasının Devlet Tarafından Üstlenilmesinin Nedenleri
Devletin sağlık sigortasını üstlenme nedenleri arasında yetersiz bilgi, dışsallıklar, olumsuz seçim ve ahlaki tehlike ve paternalizm yer almaktadır.
Türkiye’de Sağlık Harcamalarının Gelişimi
Toplam sağlık harcamaları (TSH), cari sağlık harcamaları ve yatırım harcamaları olmak üzere ikiye ayrılmakta olup cari sağlık harcamaları toplam sağlık harcamalarının önemli bir kısmını oluşturmaktadır.
Sağlık harcamalarının gelişim sürecini ve kaynaklarını ortaya koyabilmek için en önemli göstergeler arasında toplam sağlık harcamalarının GSYİH içindeki payı, kamu sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı, özel sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı, cepten yapılan sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı ve kişi başı yapılan yıllık sağlık harcaması yer almaktadır. Söz konusu bu veriler içinde yer alan cepten yapılan sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payının önemli olmasının en önemli nedenleri arasında, bu oranın sosyal devlet anlayışı açısından devletin sorumluluğunu ne kadar yerine getirdiğini ortaya koyması ve aynı zamanda gelecekte sağlık sektörünün kamu üzerine ne kadar yükleneceğini tahmin etmemizi sağlaması yer almaktadır.
Türkiye’de Kurumsal Bazda Yapılan Sağlık Harcamaları
Türkiye’de sağlık harcamaları merkezi devlet, yerel devlet ve Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yapılmaktadır. 1999 yılında Sağlık Bakanlığı’nı da içeren merkezi devlet kurumlarının yapmış olduğu kamu harcamalarının toplam kamu sağlık harcamaları içindeki payı %41.8 iken, bu oran 2018 yılında azalarak %31.6’ya düşmüştür. Sosyal Güvenlik Kurumunun yapmış olduğu kamu harcamalarının toplam kamu sağlık harcamaları içindeki payı, 1999 yılında %53’ten 2018 yılında %67.3’e çıkmaktadır.
Türkiye’de Sağlık Harcamalarının Artış Nedenleri
Son otuz yılda, özellikle gelişmiş ülkeler olmak üzere çoğu ülkede sağlık harcamalarının GSYİH içindeki payı giderek artmıştır. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde sağlık harcamalarının artış nedenleri arasında çok az fark olmakla birlikte genellikle benzerdir.
Sağlıkta reform ve dönüşüm programları kapsamında sosyal güvenlik kurumlarının birleştirilmesi ve toplumdaki bütün bireylerin sağlık güvencesi altına alınması ve sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması, sağlık harcamalarının artmasına neden olmaktadır. Ayrıca birçok ülkede sağlık sektöründe yerli teknoloji ve ilaç sanayisine yönelimin artması, sağlığa yapılan yatırımları da artırmıştır.
Refah düzeyi artan toplumların diğer bütün mal ve hizmetlere olan talebi arttığı gibi, sahip olduğu önemden dolayı ve daha iyi yaşam koşulları elde etmek için sağlık hizmetlerine olan talebi de artmaktadır. Sağlık harcamaları
çoğunlukla kamu sektörü tarafından yapılmaktadır. Söz konusu bu hizmetlerin çoğunun talebinin gelir esnekliği birden yüksek olduğu için, kişi başına düşen gelirde meydana gelen bir birimlik artış, bu mal ve hizmetlerin talebinde bir birimden daha fazla aratışa yol açmaktadır. Bu da, kişi başına düşen gelirin artmasıyla birlikte, kamu harcamalarına ve beraberinde sağlık harcamalarına da olan talebin artmasına yol açmaktadır.
Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde sağlık harcamalarının artış nedenleri genellikle benzerlik göstermekte olup Türkiye’de sağlık harcamalarının artış nedenleri aşağıdaki gibi sıralanabilir:
• Ortalama yaşam süresinin uzaması ve nüfusun yaşlanması. • Kronik ve tedavi maliyetleri yüksek olan hastalıklardaki artış. • Eğitim düzeyinin artması ile toplumda sağlıkla ilgili bilinç düzeyinin artması. • Sağlık sektöründe verimliliğin önemsenmemesi ve gereksiz yere yapılan tetkik ve tedaviler. • Sosyal değer yargılarının değişmesi. • Kentleşme ile birlikte sağlık hizmetlerine erişilebilirliğin artması. • Teknolojik gelişmeler sonucunda maliyetlerin yükselmesi. • Beslenme tarzının değişmesi. • Genel sağlık kapsayıcılığının artması. • Sağlık yönetiminde yetersizlik olması.
Uluslararası Karşılaştırmalara Göre Türkiye’de Sağlık Harcamalarının Düzeyi
Gelir düzeyi birbirinden farklı olan toplumlarda sağlık harcamaları hem miktar hem de kalite açısından farklılık göstermektedir. Bu bağlamda uluslararası karşılaştırmalarda ülkenin sağlık harcamalarını düzeyini belirlemek için gelir grubuna göre karşılaştırma yapmak son derece önemlidir.
Gelir düzeyi yüksek olan ülkelerde cari sağlık harcamalarının GSYİH’ye oranı, satın alma gücü paritesine göre kişi başına düşen cari sağlık harcaması, satın alma gücü paritesine göre kişi başına düşen kamu sağlık harcaması ve satın alma gücü paritesine göre kişi başına düşen özel sağlık harcaması daha fazladır. Ayrıca cepten yapılan sağlık harcamalarının cari sağlık harcamaları içindeki payı ise en düşük düzeydedir. Üst orta gelirli ülkeler arasında yer alan Türkiye’nin sağlık harcamaları, aynı gelir düzeyindeki ülkelerle karşılaştırıldığı zaman, Türkiye’de cari sağlık harcamalarının GSYİH’ye oranı ve satın alma gücü paritesine göre kişi başına düşen özel sağlık harcaması dışında diğer harcama düzeylerinin daha iyi olduğu görülmektedir. Ayrıca Türkiye’nin sağlık harcamaları dünya ortalaması ile karşılaştırıldığı zaman ise Türkiye’nin söz konusu bütün değerlerinin dünya ortalamasının altında kaldığı görülmektedir. Sadece cepten
yapılan sağlık harcamalarının cari sağlık harcamaları içindeki payı dünya ortalamasından daha iyidir.
Türkiye ve Türkiye ile benzer gelir düzeyine sahip seçilmiş ülkelerin sağlık harcamaları verileri karşılaştırıldığında; Türkiye’nin cepten yapılan sağlık harcamalarının cari sağlık harcamaları içindeki payı ele alınan diğer bir çok ülkelere göre daha iyi durumdayken diğer sağlık harcaması göstergeleri ise birçok ülkeye göre düşük düzeyde kalmaktadır.
Türkiye’de yapılan sağlık harcamalarının düzeyini belirlemek için yapılan diğer bir uluslararası karşılaştırma ise OECD ülkeleri ile yapılan karşılaştırmadır.
Ülke karşılaştırmaları açısından bakıldığında 2016 yılında ABD’de cari sağlık harcamalarının GSYİH’ye oranı OECD ortalamasından % 8.1 daha fazladır. Türkiye’de ise söz konusu bu oranın 4.3 olduğu ve OECD ortalamasının altında kaldığı görülmektedir. Diğer bir gösterge olan satın alma gücü paritesine göre kişi başına düşen cari sağlık harcamaları ABD’de 9870$ iken OECD ortalaması 3934$’dır. Türkiye’de ise söz konusu bu değer 1089$ olup sadece Meksika’dan fazladır. Satın alma gücü paritesine göre kişi başına düşen kamu sağlık harcaması ise ABD’de 8078$ iken OECD ortalaması 2990$’dır. Türkiye’de ise söz konusu bu değer 854$ olup yine sadece Meksika’dan fazladır. Cepten yapılan sağlık harcamalarının cari sağlık harcamaları içindeki payı ise Fransa’da %9.8 iken OECD ortalaması %20.3’tür. Türkiye’de ise söz konusu bu oran %16.5 olup birçok OECD ülkesinden düşüktür. Son olarak kişi başına özel sağlık harcaması ele alınırsa, İsviçre’de 2928$ iken OECD ortalaması 941$’dır. Türkiye’de ise söz konusu bu değer 235$ olup OECD ülkeleri arasında son sırada yer almıştır. Sonuç olarak, Türkiye’deki sağlık harcamaları göstergeleri OECD ülkeleri ile karşılaştırıldığı zaman söz konusu göstergelerin Türkiye’de düşük düzeyde kaldığı görülmektedir.
Türkiye’nin sosyal güvenlik sisteminde sağlanan gelişmeler: 2003 yılından itibaren sağlığın finansmanı ile ilgili sağlanan diğer gelişmelerin en önemli olanlarını şöyle sıralanabilir:
• Vatandaşların sağlık sigortalarıyla özel hastanelerden ve özel eczanelerden hizmet alması sağlanmıştır. • Devlet tarafından koruyucu (birinci basamak) hizmetlere ayrılan bütçe artırılmıştır. • Maliyetli ve yüksek teknolojik ürünler sağlık alanında çok daha fazla arz oluşturmaya başlamıştır. • Acil ve yoğun bakım tedavileri tüm hastanelerde ücretsiz hâle getirilmiştir. • Yoksul vatandaşların, kamu sağlık hizmetlerinden bütünüyle faydalanabilmesi sağlanmıştır. • İlaçta “Referans Fiyat Sistemi” uygulamasına geçilmiştir. Uygulanan vatandaş odaklı ve akılcı
ilaç fiyatlandırma politikaları ile ilaca erişim kolaylaştırılmış ve ilaç fiyatları ucuzlatılmıştır. • Sağlık Bakanlığı hastaneleri işletmecilik ilkeleri doğrultusunda yönetilmeye başlanmıştır. • Sağlık yatırımlarında; yeni finansman modelleri ve uygulama yöntemleri (KÖİ ve TOKİ) geliştirilmiştir. • Ekonomi koordinasyon kurulu ile sağlık finansmanı ile ilgili birimler arasında uyum ve koordinasyon tesis edilmiştir. • Sağlık Bakanlığına bağlı hizmet sunucularının vermiş olduğu sağlık hizmetleri için sağlık hizmetlerinin finansmanında “Global Bütçe Modeli” geliştirilerek uygulanmıştır. • 18 yaşın altındaki tüm nüfusun ve eğitim görenlerin GSS kapsamına alınması sağlanmıştır. • 2012 yılından itibaren Suriyeli göçmenlere ücretsiz sağlık hizmeti sunulmaya başlanmıştır. • SSK’lı ve BAĞ-KUR’luların sağlık hizmeti alabilmesi için prim ödeme süresi 30 güne indirilmiştir. • Kamu üniversite hastanelerinin 31 Aralık 2017 öncesine ait ilaç ve medikal şirketlerine olan borçları Maliye Bakanlığınca ödenmiştir. • Prim borcu olan Bağ-Kur’luların 14 Mayıs 2018 tarihinde yayımlanan Bakanlar Kurulu Kararı ile 2018 yılı sonuna kadar devlete ait sağlık kurumlarından sağlık hizmeti alabilmesinin önü açılmıştır. • Temmuz 2018’de SUT’da yapılan değişiklik ile kanser hastalarının cerrahi işlemlerinde de özel sağlık kuruluşlarının fark ücreti alabilmesi yasaklanmıştır. • Prim borcu olan Bağ-Kur’luların 29 Mart 2019 tarihinde yayımlanan Bakanlar Kurulu Kararı ile 2019 yılı sonuna kadar devlete ait sağlık kurumlarından sağlık hizmeti alabilmesinin önü açılmıştır. • 2020 yılında Covid-19 pandemisi nedeniyle korunma, teşhis ve tedavi amaçlı bütün ürünler bütün vatandaşlara ücretsiz yapılmış ve özel hastanelerin Covid-19 nedeniyle yatan hastalardan fark alması yasaklanmıştır.
Sağlık Bakanlığına 2019 yılı için Merkezî Yönetim Bütçe Kanunu ile 48,891 Milyon TL ödenek tahsis edilmiştir. Döner sermaye bütçesi ise 48,064 Milyon TL’dir. Toplam 96,955 Milyon TL’lik bütçenin % 49,57’si döner sermaye kaynaklarından, %50,43’ü genel bütçe kaynaklarından oluşmaktadır (Sağlık Bakanlığı, 2020). 2020 yılı Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarının Merkezî Yönetim Bütçe ödeneği 59,278 Milyon TL’dir.