SAĞ303U-SAĞLIK EKONOMİSİ
Ünite 5: Sağlık Hizmetlerinde Ekonomik Değerlendirme ve
Ekonomik Değerlendirme Teknikleri
Giriş
Sağlık hizmetlerinin ekonomik değerlendirilmesi; alternatif sağlık hizmetlerinin/sağlık projelerinin/sağlık programlarının/sağlık yöntemlerinin/sağlık müdahalelerinin maliyet ve çıktı/sonuç açısından karşılaştırılmalı olarak analiz edilmesini ifade etmektedir.
Sağlık Hizmetlerinde Ekonomik Değerlendirme
Dünya genelinde sağlık harcamalarının her geçen gün giderek artıyor olması, yapılacak olan sağlık hizmetinin tıbbi açıdan değerlendirilmesinin yanı sıra ekonomik açıdan da değerlendirilmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır. Ayrıca, sağlık hizmeti talebinin artmasına karşın, sağlık hizmetlerine ayrılan kaynakların ise sınırlı olmasından dolayı hangi sağlık hizmetlerinin öncelikli olarak yapılacağı önemli hâle gelmektedir.
Sağlık Ekonomik değerlendirme “mevcut kıt kaynakların en iyi çıktıyı elde edecek şekilde tahsis edilmesi süreci” olarak tanımlanmaktadır. Sağlık hizmetlerinde ekonomik değerlendirme ise alternatif sağlık hizmetleri için girdilerin (kullanılan kaynakların maliyetlerinin) elde edilen çıktılara (sonuçlara, programın veya müdahalenin faydasına, kazancına, değerine veya etkinliğine) göre değerlendirilmesini ifade etmektedir. Bu bağlamda sağlık hizmetlerinin ekonomik değerlendirme, sağlık hiz- metlerinin sunumunda çeşitli alternatiflerin olması ve bu alternatiflerin çıktı ve maliyetlerinin karşılaştırılması olarak tanımlanmaktadır.
Sağlık hizmetlerinde ekonomik değerlendirme yapılırken ortaya çıkan en önemli eksiklikler, mevcut ekonomik değerlendirme analizlerinin tıbbi deneylere dayanmaması ve yapılan maliyet ile çıktı tahminlerinde bazı belirsizliklerin olması şeklinde ifade edilebilir.
Sağlık Hizmetlerinin Ekonomik Değerlendirmesinde Kullanılan Maliyetler
Sağlık hizmetlerinde ekonomik değerlendirme yapmanın öneminin artmış olmasının en önemli sebeplerinden biri, sağlık hizmetlerinin maliyetinin artmış olmasıdır. Bu yüzden sağlık hizmetlerinin ekonomik değerlendirmesinde maliyet kavramı önemlidir. Sağlık hizmetinde maliyet, “sağlık hizmetinin sunumunda harcanan üretim faktörlerinin tümünü ifade etmektedir”
Kitabın 106. sayfasındaki şekil 5.2’ye göre maliyetler, tıbbi bakım sunulması sonucunda ortaya çıkan maliyetleri ifade eden “doğrudan maliyetler”, hastalık sonucu üretimde meydana gelen kayıpları ifade eden “dolaylı maliyetler” ve sıkıntı, acı ve endişe gibi duyguların yaşanmasını ifade eden “maddi olmayan maliyetler” olarak üç ana grup şeklinde sıralanmaktadır. Doğrudan maliyetler ise tıbbi olan ve tıbbi olmayan maliyetler olarak ikiye ayrılmaktadır. Tıbbi olan maliyetler ilaç, tetkik, hastaneye yatış ve hekim giderleri gibi maliyetleri ifade ederken tıbbi olmayan maliyetler ise yeme, içme, ulaşım ve konaklama gibi cepten yapılan ödemeleri ifade etmektedir. Doğrudan tıbbi maliyetler ise yatırım ve genel
giderlerden oluşan “sabit maliyet”, personel giderlerinden oluşan “yarı sabit maliyet” ve tıbbi sarf malzemelerden oluşan “değişken maliyet” olmak üzere üçe ayrılmaktadır.
Ekonomik değerlendirmede maliyet olarak ifade ettiğimiz unsurlar sadece finansal maliyetten oluşmamaktadır. Sağlık hizmetlerinin ekonomik değerlendirmesinde maliyet denildiği zaman parasal olarak ifade edilen maliyetin yanında, fırsat maliyeti de göz önünde bulundurulmalıdır. Kullanılan bir kaynağın fırsat maliyeti, bu kaynağın en iyi alternatif kullanımından elde edilen fayda olarak tanımlanmaktadır.
Sağlık Hizmetlerinde Ekonomik Değerlendirmenin Aşamaları
Sağlık hizmetlerinde ekonomik değerlendirme sürecinde aşağıdaki aşamalar takip edilmektedir:
• Amaç belirleme • Alternatif sağlık hizmetlerinin belirlenmesi • Belirlenen bu alternatif sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi • Gerekli kaynakların ve her seçenekten beklenen faydaların belirlenmesi • Belirlenen faydaların parasal olarak ölçülüp ölçülememesinin belirlenmesi • Alternatif sağlık hizmetlerinin maliyet ve sonuçlarının belirlenmesi • Belirlenen maliyet ve çıktıların ölçülmesi • Duyarlılık analizi • Değerlendirme ve seçim süreci
Sağlık Hizmetlerinde Ekonomik Değerlendirme Teknikleri
Alternatif sağlık hizmetleri ile bu hizmeti yürütürken ortaya çıkan maliyetleri karşılaştırılarak kaynakların etkin ve verimli bir şekilde kullanılmasını sağlayan stratejik karar verme yöntemlerine ekonomik değerlendirme teknikleri denilmektedir. Bu bağlamda, ekonomik değerlendirme teknikleri politika yapıcılara sağlık hizmetleri ile ilgili karar verme süreçlerinde yardımcı olan analiz teknikleri olarak da ifade edilmektedir.
Sağlık hizmetlerinin ekonomik değerlendirmesinde “teknik verimlilik” ve “tahsisat verimliliği” şeklinde iki çeşit verimlilik söz konusu olmaktadır. Teknik verimlilik sağlık hizmetini en düşük maliyetle yapmayı ifade ederken, tahsisat verimliliği alternatif sağlık hizmetleri için kaynak tahsisatının doğru bir şekilde yapılmasını ifade etmektedir.
Kitabın 106. sayfasındaki şekil 5.3’ye göre ekonomik değerlendirme teknikleri maliyet minimizasyon analizi, maliyet fayda analizi, maliyet değer analizi ve maliyet etkinlik analizinden oluşmaktadır.
Maliyet Minimizasyonu Analizi (Cost-Minimization Analysis)
Maliyet minimizasyon analizi, iki veya daha fazla sağlık hizmetinin sonuçları aynı olduğu zaman kullanılan
ekonomik değerlendirme yöntemidir. Bu yöntem, alternatif sağlık hizmetlerinin sadece maliyetlerini ölçerek karşılaştırdığı için, en basit değerlendirme tekniği olarak ifade edilmektedir.
Maliyet minimizasyon analizinde, sonuçları aynı olan en az iki veya daha fazla teşhis, tedavi veya tıbbi teknoloji gibi alternatif yöntemler arasında ortaya çıkan maliyetleri karşılaştırılarak en düşük maliyetli olan tercih edilmektedir.
Bir hastalığın tedavisinde kullanılan birbirinin alternatifi olan iki ilacın, bu değerlendirme yöntemine göre karşılaştırılabilmesi için, bu ilaçların kullanılması durumunda ortaya çıkan sağlık sonuçları ile yan etkilerinin aynı olması ge gerekmektedir. Bu yüzden, bu yöntem aynı etken maddeyi içeren ve aynı endikasyon için kullanılacak olan ilaçlar için kullanılabilir. Ancak bu yöntemin en önemli kısıtlılığı, alternatif hizmetler arasında sonuçların aynı olma olasılığının çok düşük olmasıdır. Bu yüzden bu değerlendirme yöntemi çok fazla tercih edilmemektedir.
Kitabın 110. sayfasındaki şekil 5.4'e göre maliyet minimizasyonu analizinde, çıktıları aynı olan alternatif sağlık hizmetleri 1. seçenek ve 2. seçenek olarak ele alınmıştır. Bu iki seçenekten maliyeti en düşük olan tercih edilecektir.
Maliyet Fayda Analizi (Cost Benefit Analysis)
Maliyet fayda analizi, alternatif sağlık hizmetlerinin maliyet ve faydalarını parasal olarak ölçen bir ekonomik değerlendirme yöntemidir. Bu analizde yapılacak olan sağlık hizmetinin faydası ile maliyeti ele alınarak “fayda/maliyet oranı” hesaplanmaktadır. Hesaplanan bu oran, sağlık hizmetinin faydası maliyetinden fazla ise birden büyük olur ve sağlık hizmetinin uygulanabileceğine karar verilir.
Maliyet fayda analizinde faydanın ölçülmesinde iki farklı yaklaşım kullanılmaktadır. Birinci yaklaşım beşeri sermaye (human capita) yaklaşımıdır. Bu yaklaşımda fayda ölçütü olarak kişinin gelecekte elde edeceği gelirin bugünkü değeri kullanılmaktadır. Diğer yaklaşım ise ödemeye isteklilik (willingness to pay) yaklaşımıdır. Ödeme istekliliği yaklaşımı, sağlıklı yaşayabilmek ve bir hastalık durumunda iyileşmek için bireylerin ne kadar ödeme yapacaklarının değerlendirilmesini ifade etmektedir.
Ancak beşeri sermaye ve ödemeye isteklilik yaklaşımlarının sağlık sektörüne uyarlanmasında bazı sorunlar ortaya çıktığı için, sağlık hizmetlerinin ekonomik değerlendirmesinde maliyet fayda analizinin kullanımı pratikte çok yaygın değildir. Bu yüzden sağlık hizmetlerinde ortaya çıkan bütün faydaların parasal olarak ifade edilememesi, bu yöntemin uygulanmasında ortaya çıkan en önemli kısıttır. Ayrıca faydalar maddi terimlerle değerlendirildiği için bu analizde kalite göz ardı edilmektedir.
Sağlık hizmetlerinin yapılması sonucunda ortaya çıkan faydalar aşağıdaki gibi sıralanabilir:
• Sağlığın elde edilmesi, korunması veya geliştirilmesi • Üretimde verimliliği artırması • Gelecek dönemlerde ortaya çıkabilecek tıbbi maliyetleri azaltması • Sunulan sağlık hizmetinin ortaya çıkardığı pozitif dışsallık sonucunda topluma yayılan faydalar
Maliyet Etkinlik Analizi (Cost Effectiveness Analysis)
Maliyet etkililik analizi, sağlık sektöründe en etkin sağlık projesinin en düşük maliyetle yapılmasını amaçlamakta ve parasal olarak ifade edilemeyen işlemlere de uygulanabilmektedir. Etkililik, belirlenen amaca ulaşmada gösterilen başarının ölçülmesini ifade ederken; maliyet, bu başarıyı elde etmek için insan ve teknoloji gibi gereken unsurları ifade etmektedir.
Maliyet etkililik analizi ile alternatif sağlık hizmetlerinden maliyeti en düşük olan fakat etkinliği en fazla olan seçenek tercih edilmektedir. Bu bağlamda maliyet etkililik analizi, belirlenen hedeflere ulaşabilmek için en etkili, en düşük maliyetli ve en yüksek çıktıyı veren en iyi sağlık hizmetini seçme yöntemi olarak tanımlanmaktadır.
Maliyet etkililik analizinde belirlenen amacı gerçekleştirmek için alternatif sağlık hizmetlerinin kazançları ile ortaya çıkan maliyetleri değerlendirilmekte ve belirlenen alternatif sağlık hizmetleri için elde edilen sonuçlar, etkililik birimi başına düşen maliyet şeklinde ifade edilmektedir. Daha sonra bu alternatifler arasından, etkililik birimi başına düşen maliyeti en düşük olan sağlık hizmeti tercih edilmektedir.
Maliyet etkililik analizi için ölçü birimi olarak genellikle ortalama maliyet etkililik oranı veya ilave maliyet etkililik oranı (ICER) kullanılmaktadır. Ortalama maliyet etkililik oranı, alternatif her bir sağlık hizmeti için çıktı başına maliyeti ifade etmekte olup bu oranın alternatif sağlık hizmetleri arasında karşılaştırma yapılmadığı zaman uygun bir ölçü birimi olduğu ifade edilmektedir. Ancak alternatif sağlık hizmetleri arasında karşılaştırma yapılacağı zaman ise ilave maliyet etkililik oranının kullanılmasının daha faydalı olacağı savunulmaktadır.
Maliyet etkinlik analizi beş aşamada gerçekleşmektedir:
1. Maliyet etkinlik analizinin amaçlarının belirlenmesi 2. Belirlenen amaçları gerçekleştirme yollarının belirlenmesi 3. Her alternatif seçim için maliyetlerin belirlenerek hesaplanması 4. Her alternatif seçimin etkililiğinin belirlenerek ölçülmesi 5. Her alternatif seçimin maliyet etkinliğinin hesaplanması ve yorumlanması
Kıt kaynakların en etkili şekilde kullanımını ifade eden maliyet etkililik analizi güvenilir, esnek ve kolay bir yöntem olduğu için, sağlık hizmetlerinde yaygın olarak kullanılan ekonomik değerleme yöntemlerinden biridir. Verilmesi gereken sağlık hizmetinin en yüksek kalitede ve en düşük maliyetle sunulmasını sağlayan bir analizdir.
Sosyal ve ahlaki değer yargılarından bağımsız olan maliyet etkililik analizini maliyet fayda analizinden ayıran en önemli fark, maliyet etkililik analizinde belirlenen amaç ve maliyetlerin parasal olarak ifade edilme zorunluluğunun olmamasıdır.
Maliyet Değer (Yararlanım, Kullanım) Analizi (Cost- Utility Analysis)
Maliyet değer analizinde iki veya daha fazla sağlık hizmetinin maliyetleri ve sonuçları karşılaştırılmakta ve çıktı ölçütü olarak sunulan sağlık hizmetinin bireylere ve topluma sağladığı yarar ele alınmaktadır. Maliyet değer analizi, maliyet etkililik analizinden farklı olarak alternatif sağlık müdahalelerini karşılaştırarak sağlık hizmetleri için ayrılan kaynakların kullanımı ile ilgili olarak politika yapıcılara detaylı bilgiler sunmaktadır.
Sağlık hizmetlerinde uygulanan bazı tedavi yöntemleri, kişilerin yaşam süresini uzatmasına rağmen yaşam kalitesini düşürmektedir. Bu bağlamda maliyet değer analizi ile sağlık hizmetinin alınması sonucunda yaşam süresindeki artış ile yaşam kalitesindeki artış dikkate alınarak değerlendirme yapılmaktadır. Bu yüzden bu analiz sayıyı değil, kaliteyi ön plana almaktadır.
Maliyet değer analizinin en yaygın çıktı ölçütleri Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılı olarak ifade edilen QALY (Quality Adjusted Life Year) ve Engelliliğe Ayarlanmış Yaşam Yılı olarak ifade edilen DALY’dır (Disability Adjusted Life Year). Söz konusu bu ölçütler yaşam süresi ve sübjektif iyilik hâli ile ilgili bilgiler sunmaktadır. Maliyet değer analizinde çıktı ölçütü olarak, hastaya tıbbi müdahale yapılırken yapılan bu müdahalenin hasta kişinin yaşam kalitesi üzerinde ortaya çıkaracağı etkileri ifade eden “kalite ayarlı yaşam yılları” dikkate alınmaktadır. Maliyet değer analizinde ortaya çıkan maliyetler ile tıbbi müdahale sonucunda hastanın QALY ile ölçülen sağlık statüsünde elde edilen iyileştirmeler karşılaştırılmaktadır. Kaliteye göre ayarlanmış yaşam yılı olarak ifade edilen QALY, “0” ile “1” arasında değer almaktadır. “0” en kötü sağlık durumunu ifade ederken “1” ise en iyi sağlık durumunu ifade etmektedir.
Sağlık hizmetlerinin ekonomik değerlendirmesinde maliyet değer analizi en yaygın kullanılan yöntemlerden biridir. Bu yöntem ilk olarak böbrek yetmezliği tedavisi için alternatif iki tedavi yöntemi olan böbrek nakli ve diyaliz tedavisinin karşılaştırılmasında kullanılmıştır. Yapılan değerlendirme sonucunda böbrek naklinin kişinin yaşam kalitesini artırdığı görülmüştür.
Maliyet minimizasyon, maliyet fayda ve maliyet etkililik analizi yöntemlerinin en önemli eksikliği sağlık hizmeti karşılığında bireyin yaşam kalitesinde meydana gelen
değişimi bir bütün olarak dikkate almaması ve sadece tıbbi bir değerlendirme yapmasıdır (Çelik, 2019: 285). Buna karşın maliyet değer analizi maliyet etkililik analizinden daha pahalı bir değerlendirme yöntemidir. Sağlık hizmetlerinin ekonomik değerlendirmesinde kullanılan tekniklerle ilgili özet Kitabın 114. sayfasındaki Tablo 5.2’de verilmiştir.