SAĞ303U-SAĞLIK EKONOMİSİ
Ünite 4: Sağlık Hizmetleri Finansman ve Başlıca Finansman Yöntemleri
Sağlık Hizmetleri Finansmanı
Sağlıklı yaşam hakkının fiilen yerine getirilebilmesi için sağlık hizmetlerinin toplumda ihtiyaç duyan tüm bireylerin yararlanabileceği, nicelik ve nitelik bakımından yeterli şekilde sunulması gerekmektedir. Sağlığın önemi ve özellikle kalkınma üzerindeki etkileri, günümüzde tüm gelir seviyesindeki ülkelerde sağlık hizmetlerinin önemini artırmıştır.
Sağlık hizmetleri finansmanı, sağlık hizmetlerinin uygulanması için tahsis edilen kaynakların;
• Kaynakları finanse edenler • Üçüncü taraf ödeyiciler • Sağlık hizmeti sunucuları
arasındaki aktarım süreci ve sistemidir.
Sağlık hizmetleri finansmanının temel amacı, sağlık hizmetlerine ihtiyaç duyan tüm bireylerin ihtiyaç duydukları sağlık hizmetlerine ulaşabilmelerini sağlamak için yeterli ve sürdürülebilir kaynak düzeyinin meydana getirilmesidir. Elde edilecek olan finansmanın toplum içinde hakkaniyete dayalı bir şekilde adil olarak bölüşül- mesi, gerek kaynakların etkinliği ve verimliliği, gerekse de toplumsal birliktelik açısından önem arz etmektedir.
Sağlık hizmetleri finansmanının üç temel işlevi bulunmaktadır:
• Gelir toplama • Fon havuzlama • Hizmet sunuculara ödeme yapma
Finansman yöntemleri olarak da adlandırılan gelir toplama yöntemleri; vergiler, sosyal ve özel sağlık sigortası primleri, bireysel tıbbi tasarruf hesapları, cepten ödemeler, bağışlar ve borçlardan oluşmaktadır. Sağlık sistemine aktarılacak olan geliri ise kâr amaçlı özel kuruluşlar, kâr amaçlı olmayan özel kuruluşlar ve kamu kuruluşları toplayabilmektedir.
Sağlık hizmetleri finansmanının temel amaçlarından olan sağlık hizmetleri finansmanının adil şekilde bölüştürülmesi, fon havuzlama yöntemi ile yakından ilişkilidir.
Sağlık hizmetleri finansmanında hizmet, sunuculara ödeme yapma veya satın alma süreci, çeşitli kaynaklardan toplanan ve bir havuzda toplanan gelirlerin, üyelerin sağlık hizmetleri kullanımının karşılığı olarak bireysel veya kurumsal hizmet sunan birimlere, verdikleri hizmetin karşılığı olarak aktarılması veya tahsis edilmesidir. Sunuculara ödeme yöntemleri şunlardır:
• Hizmet başına ödeme • Gün başına ödeme • Vaka başına ödeme • Kişi başına ödeme • Bütçe ve ücret ödemeleri
Sağlık Hizmetleri Finansman Yöntemleri
Ülke yönetimlerince benimsenen sağlık politikaları ve sağlık hizmetlerinin finansman şekli sosyal ve ekonomik durum, etkinlik ve verimlilik, tüketici ve üretici davranışları gibi faktörler tarafından şekillenmektedir. Ülkeler tarafından uygulanan sağlık politikaları temel olarak iki yaklaşım ekseninde gelişim göstermiştir:
• Sağlık hakkını toplumsal sorumluluk ekseninde ele alan ve sağlık giderlerinin tamamen devlet bütçesinden karşılanmasını öngören yaklaşım • Sağlık hakkını bireysel sorumluluk ekseninde ele alan ve bireylerin sağlık hizmetlerinin karşılığını bizzat cepten ödeyerek karşılamalarını öngören yaklaşım
Sağlık hizmetleri finansmanına yönelik geliştirilen yaklaşımlar sağlık hizmetleri finansman modellerinin oluşumunda etkili olmuştur. Sağlık hizmetleri finansmanında üç temel model bulunmaktadır:
• Beveridge modeli (Ulusal Sağlık Hizmetleri Sistemi) • Bismarck modeli (Kamu Sigortacılığı Sistemi), • Özel sigorta ağırlıklı sistem
Sağlık hizmetlerinin finansmanında kullanılan modeller, ülkelerin büyük bölümünde birleştirilerek uygulanmaktadır. Kimi ülkelerde sağlık giderlerinin tümü devlet tarafından karşılanırken, kimi ülkelerde özel sigorta tamamlayıcı görev üstlenerek sağlık hizmetlerinin finansmanında rol oynamaktadır. Sağlık hizmetlerinin finansmanında kullanılacak kaynaklar ise vergi tabanlı finansman, sosyal, özel ve toplum tabanlı sağlık sigortası, cepten ödemeler, şartlı nakit transferi, mikro bankacılık ve kamu özel ortaklığı gibi farklı yöntemlerle sağlanmaktadır.
Sağlık harcamalarının finansmanının vergilerle sağlandığı ve Beveridge modeline dayanan vergi tabanlı finansman yönteminde, sağlık hizmetlerinin finanse edicisi, düzenleyicisi ve büyük ölçüde sunucusu devlettir. Toplumdaki bireyler, sağlık hizmetlerinin karşılanmasına yönelik katkılarını gelir düzeylerine göre vergi ödemeleri yoluyla yaparlar ve sağlık hizmetlerine gereksinim duyduklarında, sistem tarafından belirlenen katkı payı dışında herhangi bir ödemede bulunmazlar.
Bismarck modeli kapsamındaki finansman yöntemlerinden olan sosyal sağlık sigortası finansman yöntemi, çalışanların ve işverenlerin, kamu yönetimi ve denetimindeki sigortalara, belirli oranlarda prim ödemeleri suretiyle sigorta kapsamına alınmaları yaklaşımına dayanmaktadır. Sağlık hizmetlerinin finansmanının ağırlıklı olarak çalışan ve işverenlerin katkıları ile sağlandığı yöntemde, devlet katkısı da söz konusu olabilmekte ve bireylere ilişkin sağlık riskleri sistem içinde diğer üyelerce paylaşılmaktadır.
Özel sigorta finansman yönteminde geri ödeme kurumu özel sağlık sigortası firmasıdır ve bireylerin veya
kurumların sağlık risklerinden korunmaları amaçlanmaktadır. Özel sigorta yönteminde, bireyi sigorta kapsamına alacak kurum ve sigorta kapsamına alınacak birey arasında yapılacak anlaşma, taraflar arasında belirlenen şartlar doğrultusunda genellikle bir yıl süre için geçerli olan ve süre bitiminde yenilenebilen sigorta poliçesi ile yapılmaktadır.
Cepten ödemeler, sosyal güvence kapsamı içinde olan hizmetler için yapılan ve formel olmayan ödemeleri kapsayan enformel ödemeler, sosyal güvence kapsamı dışında kalan bütün hizmetler için yapılan ödemeleri kapsayan doğrudan ödemeler ve sosyal güvence kapsamında kalan hizmetler için yapılan ödemeleri kapsayan kullanıcı katkılarını kapsamaktadır.
Kamu özel ortaklığında, özel sektörde olan bir işletmenin kamu hizmetlerinde kullanılan bir hastaneyi inşa etmesi, satın alması, işletmesi, yönetmesi veya özel sektör tarafından kurulan bir hastanenin hükümete kiralanması veya satılması gibi uygulamalar söz konusudur.
Sağlık Hizmetleri Finansmanında Sürdürülebilirlik
Sağlık hizmetlerinde sürdürülebilirlik, sağlık sisteminin gelecekteki sağlık ihtiyaçlarını karşılama kabiliyetini kaybetmeden bugünkü ihtiyaçlarını karşılama yeteneği olarak tanımlanmaktadır.
Sağlık hizmetlerinde finansal sürdürülebilirlik; sağlık hizmetlerinin gerçekleştirilmesi için sağlanan gelirler ile sağlık hizmetlerinin etkin şekilde sunulması, toplumdaki mevcut sağlık durumunun korunması ve geliştirilmesi için yapılan harcamaların dengede olmasını ifade etmektedir.
Bir ekonomide sağlık sisteminin etkinliği, tüm nüfusun sağlık güvencesi altına alması, toplumdaki bireylerin sağlık hizmetlerine erişiminin sağlanması, sağlık hizmetlerinin finansmanında adaletin gözetilmesi, gelirin yüksek gelirli bireylerden düşük gelirli bireylere yeniden dağıtılması, finansmanda verimliliğin ve sürdürülebilirliğin sağlanması ile ölçülmektedir.
Sağlık hizmetleri finansmanında sürdürülebilirlik ise daha çok sağlık hizmetlerinde kullanılan kaynaklarla ve harcamalarla ölçülmektedir.
Türkiye’de Sağlık Hizmetleri Finansmanı
Türkiye sağlık sisteminde üç temel sağlık hizmetleri finansman kaynağı bulunmaktadır:
1. Özel Finansman: Alınan sağlık hizmetlerinin karşılığının doğrudan hekimlere veya sağlık kurumlarına yapıldığı doğrudan (cepten) ödemeler, gönüllü özel sağlık sigortası için ödenen primler ve yasal katkı payları şeklinde yapılan cepten ödemelerden oluşmaktadır. 2. Devlet Bütçesi: Sağlık Bakanlığı, üniversite hastaneleri, diğer kamu kurumları, aktif çalışan devlet personeli ve bağımlıların sağlık harcamalarının finansmanının temel olarak vergi
gelirleriyle genel bütçeden karşılanmasını içermektedir. 3. Sosyal Güvenlik: Üyelerin çalışırken aktif şekilde katkıda bulundukları sağlık primlerinden oluşan finansman kaynağının emeklilik sonrasında sağlık ihtiyaçlarının finansmanının sosyal güvenlik kurumu tarafından karşılanması şeklinde işleyen yöntemdir.
Türkiye’de sosyal güvenlik sistemi ve sağlık hizmetlerinin sunumu aşamalı olarak gelişim göstermiştir. Sağlık hizmetlerinin gelişim sürecinde öncelikle nüfusun belirlenen kesimi sosyal güvence kapsamına alınmış, sağlık hizmetlerinin sunumu ise daha sonra verilmeye başlanmıştır.
Sosyal güvenlik sistemindeki Emekli Sandığı, SSK, Bağ-Kur ve aktif çalışan memurlar için tanınan sağlık güvenceleri sigortalılara ve sigortalıların bakmakla yükümlü oldukları aile bireylerine sağlık güvencesi sunmasına karşın, mevcut yöntemler toplam nüfusun kısıtlı bir kesimini sigorta kapsamına alabilmiştir. Gerek kapsanan nüfus oranının düşük olması, gerekse de sosyal güvenlik kurumları arasında farklılıklardan kaynaklı olarak 2003 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından Sağlıkta Dönüşüm Programı açıklanmıştır.
Dönüşüm programının açıklanmasını izleyen dönemlerde ise hem sosyal güvenlik sisteminde hem de sağlık sisteminde köklü değişiklikler yapılmış ve 31.05.2006 tarihinde uygulamadaki farklılıkların giderilmesi ve tüm nüfusun sağlık güvencesi altına alınmasını adına Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kabul edilmiştir.
Sosyal güvenlik ve sağlık finansmanı alanında önemli değişiklikler getiren kanun, mevcut sosyal güvenlik sistemlerini birleştirmiş ve ilk kez zorunlu devlet katkısı uygulamasını yürürlüğe koyarak tüm nüfusu zorunlu sağlık sigortası kapsamına alan Genel Sağlık Sigortasını (GSS) uygulamaya almıştır. Sosyal güvenlik sisteminde önemli değişiklikler meydana getiren uygulama, 2008 yılından itibaren sonuç vermiş ve bu yıldan itibaren toplam finansman içindeki sosyal güvenlik yöntemiyle finansman oranı artarken özel finansman yöntemlerinin payı azalmıştır.
GSS, Türkiye’de sağlık sisteminin toplum geneline yayılması, yani sağlık hizmetlerine erişim açısından önemli derecede pozitif sonuçlar doğurmuştur. Buna karşın sistem mevcut durumda giderlerini karşılayacak kadar kaynak temin edememektedir. Ortaya çıkan sağlık finansmanı açığı ise her yıl devlet bütçesinden yapılan katkılarla karşılanmaktadır.