SAĞ303U-SAĞLIK EKONOMİSİ
Ünite 2: Sağlık Ekonomisinin Tanımı ve Gelişimi
Sağlık Ekonomisinin Tanımı
Sağlık ekonomisinin konusunu öncelikle sağlık hizmetleri ve sağlık hizmetlerinin ekonomik analizi oluşturmaktadır. Sağlık hizmetlerinin uygulanmasında kullanılan kaynaklar; sağlık hizmetlerine olan talebin artması, beklenen yaşam süresinin uzaması, sağlık hizmetlerinde kullanılan araçların maliyetlerinin yükselmesi gibi nedenlerle ülke hasılasının önemli bir kısmını işgal etmektedir. Sağlık hizmetlerinde kullanılan kaynakların sınırlı olması ise etkin dağıtım ekseninde en fazla üretimin sağlanması gerekliliğini ortaya çıkarmaktadır. “En iyi üretim” ve “en iyi bölüşüm” amaçlarının gerçekleştirilmesi için ise sağlık hizmetlerinin ekonomik yönden ele alınması gerekmektedir.
Sağlık sektörünün bir bütün olarak çalışma şeklinin anlaşılmasını ve analizini sağlayan temel yapı taşlarından oluşan ilk bölüm A, B, C ve D alanlarından oluşurken; büyük ölçüde sağlık ekonomisinin uygulama alanlarından oluşan ikinci bölüm E, F, G ve H alanlarından oluşmaktadır.
Sağlık nedir? Sağlığın değeri nedir? (A Kutusu): Üzerinde kesin bir görüş birliği bulunmayan sağlığın tanımı, çıktılarının farklı araçlarla ölçülmesi, refah ile ilişkisi ve çeşitli araçlarla değerinin belirlenmesi ile ilgili konuları kapsamaktadır.
Sağlık hizmetleri dışında sağlığı etkileyen faktörler nelerdir? (B Kutusu); Sağlık hizmetleri dışında sağlık düzeyinin belirleyicilerini konu almaktadır.
Sağlık hizmetleri talebi (C Kutusu); Sağlık hizmetlerine olan talebi konu almaktadır.
Sağlık hizmetleri arzı (D Kutusu); Sağlık hizmetlerinin üretimini ve üretim maliyetlerini konu almaktadır.
Piyasa dengesi (E Kutusu); Sağlık hizmetleri talebi ile sağlık hizmetleri arzı arasındaki dengeyi konu almaktadır.
Tedavi düzeyinde mikroekonomik değerlendirme (F Kutusu); Mevcut kaynaklarla maksimum yararın elde edilmesinde kullanılan yöntemleri konu almaktadır.
Planlama, bütçeleme ve denetleme mekanizmaları (G Kutusu); Sağlık hizmetlerinin planlanması, bütçenin oluşturulması ve denetim mekanizmalarını konu almaktadır.
Bir bütün olarak sağlık sisteminin denetlenmesi (H Kutusu); Sağlık sisteminin bir bütün olarak etkinlik, eşitlik ve maliyet kısıtları kapsamında (E ve F alanları) değerlendirilmesini içermektedir.
Sağlık Hizmetleri
Sağlık hizmetleri koruyucu sağlık hizmetleri, tedavi edici sağlık hizmetleri ve rehabilite edici sağlık hizmetleri olmak üzere üç ana grup altında incelenmektedir. Koruyucu sağlık hizmetleri, çevreye yönelik ve kişiye yönelik sağlık hizmetleri olarak ikiye; tedavi edici sağlık
hizmetleri birinci, ikinci ve üçüncü basamak tedavi hizmetleri olmak üzere üçe; rehabilite edici sağlık hizmetleri ise tıbbi rehabilitasyon hizmetleri ve sosyal rehabilitasyon hizmetleri olmak üzere ikiye ayrılmaktadır.
Koruyucu Sağlık Hizmetleri
Koruyucu sağlık hizmetleri, hastalıkların önlenmesine ve sağlığın korunmasına yönelik olarak verilen sağlık hizmetlerini kapsamaktadır.
Çevreye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri: Bireyin ve toplumun sağlığını olumsuz etkileyebilecek ve bireyin bulunduğu çevreden kaynaklanan biyolojik, fiziksel ve kimyasal etkenlerin ortadan kaldırılması veya bireylerin olumsuz unsurlardan etkilenmelerinin önüne geçilmesi çevreye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında değerlendirilmektedir.
Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri: Bağışıklık kazanma, kişisel temizlik, sağlık eğitimi, dengeli ve yeterli beslenme, erken tanı ve tedavi, doğum kontrolü ve ilaç kullanımı konularında sunulan hizmetleri kapsamaktadır.
Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri
Sağlık durumunda meydana gelen bozulmaya bağlı olarak ortaya çıkan hastalık ve sakatlık hâlinin giderilmesi ve sonuçların ortadan kaldırılmasına yönelik verilen hizmetleri kapsamaktadır.
Birinci basamak tedavi hizmetleri: Hastanın ilk olarak başvurduğu sağlık ocakları, dispanserler ve muayenehanelerde sağlık personeli tarafından, ayakta tedavi edilebilecek hastalara yönelik uygulanan hizmetlerdir.
İkinci basamak tedavi hizmetleri: Ayakta tedavi imkânı bulunmayan hastaların, genellikle hastaneye yatırılarak uzman sağlık personeli tarafından tedavi edildiği sağlık hizmetlerini kapsamaktadır.
Üçüncü basamak tedavi hizmetleri: Yüksek sağlık teknolojileri kullanılarak akademisyen ve uzman hekimler tarafından konu üzerine uzmanlaşmış kurumlarda gerçekleştirilen tedavi hizmetlerdir.
Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri
Bireyin sağlık durumunda bozulmalara neden olan hastalık, sakatlık ya da yaralanma sonucunda iş yapabilme gücünü tamamen veya kısmen kaybeden bireyin, kaybettiği bedensel ve zihinsel becerilerin yeniden kazandırılması ve bağımsız bir şekilde yaşamını sürdürebilmesi için sunulan hizmetleri kapsamaktadır.
Tıbbi rehabilitasyon hizmetleri: Fiziksel olarak meydana gelen organ kaybı gibi durumlarda hekimler ve diğer sağlık personelleri tarafından uygulanan tedavi yöntemleridir. Sosyal rehabilitasyon hizmetleri: Sakatlık gibi nedenlerle ekonomik sorunlar yaşayan bireylere yönelik olarak sosyal çalışmacılar tarafından uygulanan iş bulma, mesleki yeterlilik sağlama, mesleğe uyum sağlama gibi şekillerde uygulanan hizmetlerdir.
Sağlık Hizmetleri Kullanımı ve Sağlık Hizmetleri Kullanımını Etkileyen Faktörler
Bireylerin sağlık hizmetleri kullanımını etkileyen faktörler; bireylerin özelliklerine dayanan hazırlayıcı faktörler, bireylerin hizmeti edinebilme kabiliyetlerine dayanan kolaylaştırıcı faktörler ve bireylerin tıbbi bakıma duydukları ihtiyaca bağlı olan gereksinim faktörleri olmak üzere üç grupta ele alınmaktadır.
Hazırlayıcı Faktörler: Bireylerde sağlık probleminin ortaya çıkmasından önce var olan özellikler bireylerin sağlık hizmetlerini kullanma eğilimlerinde ve sağlık hizmetlerinin kullanım düzeyinde önemli düzeyde belirleyici olmaktadır.
Kolaylaştırıcı Faktörler: Bireylerin sağlık hizmetlerini kullanma eğilimlerinin yanında, hizmetlerden yararlanmaları için belirli araçların bulunması gerekmektedir. Bireyin sağlık hizmetlerini kullanmasına olanak tanıyan araçlar ise kolaylaştırıcı faktörler olarak adlandırılmaktadır.
Gereksinim Faktörleri: Bireyin sağlık hizmetlerini kullanımı büyük ölçüde sağlık durumundaki bozulma ile paralellik göstermektedir. Sağlık durumundaki bozulmada bireyin farkındalığı, yani bireyin sağlık hizmetlerine olan gereksiniminin farkında olması, sağlık hizmetleri kullanımı üzerinde belirleyici olmaktadır.
Sağlık Piyasaları
Sağlık hizmetleri arz ve talebinin karşı karşıya geldiği piyasalar, sağlık hizmetleri piyasaları olarak adlandırılmaktadır. Sağlık hizmetleri piyasasında sağlık hizmetlerini sunan kurum veya birim, arz tarafını oluştururken; sağlık sorunları ile karşılaşan toplumdaki tüm birimler, talep tarafını oluşturmaktadır.
Sağlık piyasasının diğer piyasalardan farklılaşmasına neden olan ve kamu müdahalesini zorunlu kılan temel unsurlar ise belirsizlik, asimetrik bilgi, dışsallıklar ve kamusal mallar olarak belirtilmektedir.
Belirsizlik
Neoklasik yaklaşımın tam rekabet piyasası modeline göre piyasadaki tüm taraflar, mal ve hizmetlerle ilgili olarak tam bilgiye sahiptirler. Dolayısı ile mal ve hizmetlere karşı oluşacak talep konusunda kesinlik vardır. Tam bilginin bulunmadığı, yani belirsizlik ortamında ise piyasa başarısızlığı ortaya çıkmaktadır. Belirsizlik olgusu, şiddeti piyasa türüne göre değişmekle birlikte her piyasa türünde görülmektedir. Sağlık piyasasında ise belirsizlik konusu diğer piyasa türlerinden farklı olarak ele alınmaktadır. Sağlık hizmetlerine ne şiddette, ne zaman ve nerede ihtiyaç duyulacağı belirsizdir. Dolayısıyla belirsizlik altında sağlık sorunlarının ortaya çıkması durumunda, sağlık hizmetlerine ne süre ile ve ne kadar ihtiyaç duyulacağı kesinlik göstermemekte, arz ile talep arasında dengesizlik çıkmaktadır.
Asimetrik Bilgi
Neo-Klasik yaklaşımın tam bilgi varsayımının geçerli olmadığı durumlarda ortaya çıkan belirsizlik probleminin temel kaynağı, ürün ve hizmetler hakkındaki bilginin eksik olması veya olmamasıdır. Ürün ve hizmetler hakkındaki bilginin taraflar arasında orantısız dağılması (asimetrik olması) ve bilgiye ulaşmanın maliyetli olması, piyasanın etkinliğini farklı kanallardan etkilemektedir.
Asimetrik bilgi probleminin sağlık piyasasının etkinliği üzerindeki belirleyiciliği, birey ile sağlık sigortası kurumları arasındaki ilişki ve birey ile sağlık personeli arasındaki ilişki ekseninde değerlendirilmektedir.
Dışsallıklar
Bir ekonomik birimin üretim veya tüketim faaliyetinin, diğer ekonomik birim veya birimlerin üretim, tüketim, gelir, boş zaman, servet veya refahı üzerinde meydana getirdiği olumlu veya olumsuz etkiler dışsallık olarak adlandırılmaktadır.
Sağlık piyasası açısından değerlendirildiğinde pozitif dışsallık, özellikle koruyucu sağlık hizmetlerinin sunumunda görülmektedir. Örneğin, koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında bulaşıcı hastalıklara yönelik gerçekleştirilen aşı uygulaması, sağlık hizmetini alan bireyin yanında toplumdaki diğer bireylerin de hastalıktan korunmalarını sağlamakta ve pozitif dışsallık ortaya çıkmaktadır.
Kamusal Mallar
Tüketiminde rekabet bulunmayan, faydası bölünemeyen, fiyatlandırılamayan ve tüketiminden mahrum bırakılamayan mal ve hizmetler, kamusal mallar olarak adlandırılmaktadır.
Sağlık hizmetlerinin tüketiminde rekabet olmaması ve hizmeti elde etmek için herhangi bir maliyete katlanmayan bireylerin hizmetin dışında bırakılamaması, tüketicilerin bu hizmetlere bedel ödemekten kaçınmalarına yol açmaktadır. Bedavacılık sorunu olarak adlandırılan ve özellikle koruyucu sağlık hizmetlerinde sıklıkla görülen bu durumda tüketicilerin ödeme yapmaktan kaçınması, üreticilerin sağlık hizmetlerini üretmek konusunda isteksizleşmesine neden olmaktadır.
Sağlık Düzeyinin Ölçülmesi
Sağlık düzeyinin ölçümünde geleneksel göstergelerden kaba ölüm hızı, yaşa-cinsiyete özgü ölüm hızı, doğumda beklenen yaşam süresi gibi ölçümlerden yararlanılmaktadır. Ayrıca bu tür geleneksel ölçümler yanında çeşitli göstergelerden oluşturulan indeksler, profiller ve ölçekler gibi modern ölçümler de kullanılabilmektedir.
Sağlık durumunu temsilen kullanılan göstergeler içinde kaba ölüm hızı ve yaşa-cinsiyete göre ölüm hızı en temel ve en kullanışlı göstergeler olarak ön plana çıkmaktadır. Kaba ölüm hızı ile birlikte, yaşa ve cinsiyete göre özel ölüm hızları, aynı zamanda öncelikli ölüm nedenlerini de
göstermektedir. Ayrıca bebek ve çocuk ölüm hızı, anne ölüm hızı, doğumda beklenen yaşam süresi, kaliteye ayarlı yaşam yılı ve sakatlığa ayarlı yaşam yılı da sağlık durumu göstergeleri arasında yer almaktadır.
Kaba Ölüm Hızı
Bir bölgede, belirli bir zaman diliminde, etnik kökeni, ölüm nedeni, yaşı, cinsiyeti fark etmeksizin meydana gelen tüm ölümleri incelemektedir. Kaba ölüm hızı, toplumun bir bütün olarak ölüm riskinin ölçülmesinde, benzer demografik, sosyal ve kültürel özelliklere sahip iki toplum arasındaki göreli ölümlülüğün karşılaştırılmasında, zaman dilimi olarak yakın dönemler arasında belirli bir bölgedeki göreli ölümlülüğün karşılaştırılmasında kullanılabilir.
Yaşa ve Cinsiyete Özgü Ölüm Hızları
Hesaplanmasının kolay olması ve belirli bir yaşa ve cinsiyete özgü bilgi vermesi nedeniyle sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak yaşa ve cinsiyete özgü ölüm hızlarının değerlendirilmesi için verilerin bir referans ülkeye (genellikle en yüksek sağlık standartlarına sahip olan ülke kullanılmaktadır), bölgeye veya yıla göre standardize edilmesi gerekmektedir.
Bebek ve Çocuk Ölüm Hızı
Bebek ve beş yaş altı çocuk ölüm hızı ülkeler arası ulusal sağlık durumunun gösterilmesinde ve ülkeler arası sağlık düzeylerinin karşılaştırılmasında en çok kullanılan mortalite göstergelerinden birisidir.
Anne Ölüm Hızı ve Anne Sağlığı
Anne ölüm hızının ele alınışı, ülkeler arasında farklılık göstermekle birlikte; gebelik, doğum ve lohusalık döneminde, gebelik ve doğum nedeni ile gerçekleşen ölümler anne ölümü olarak tanımlanmaktadır.
Doğumda Beklenen Yaşam Süresi
Bebek ve çocuk ölüm hızından, erişkinlik dönemi ölüm hızından ve yaşlılık dönemi ölüm hızından oluşan doğumda beklenen yaşam süresi, belirli bir yılda doğan bir kişinin ortalama kaç yıl yaşayacağını tahmin etmek için kullanılmaktadır.
Kaliteye Ayarlı Yaşam Yılı (QALY)
Sağlık getirilerinin veya maliyetlerinin farklı durumlar için ortak bir ölçekle değerlendirerek tek bir birimle ifade edilmesi amacıyla ortaya çıkan QALY (Kaliteye Ayarlı Yaşam Yılı-Quality Adjusted Life Year), her bir ömür yılını, yaşam kalitesi ile birlikte ele alan genel bir hastalık yükü ölçüsüdür.
Sakatlığa Ayarlı Yaşam Yılı (DALY)
Toplum sağlığının göstergesi olan mortalite ve ölümcül olmayan sağlık çıktılarının tek bir sayı ile temsil edilmesi için geliştirilen DALY (Sakatlığa Ayarlanmış Yaşam Yılı- Disability Adjusted Life Years), sağlıklı olarak geçirilen bir yılın kaybı olarak değerlendirilmektedir.
Sağlık Ekonomisinin Gelişimi
Sağlık ekonomisinin ortaya çıkışının ilk aşaması II. Dünya Savaşı’ndan sonra, Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) tıp fakültelerinde bağımsız bir ders olarak okutulmaya başlaması olarak kabul edilmekle birlikte, sağlık ekonomisi literatürü kapsamında değerlendirilebilecek ilk çalışmalar tıp profesyonellerini ekonomik açıdan ilgilendiren çalışmalar yürütmekle görevlendirilen Tıbbi Ekonomi Bürosunun, Amerikan Tıp Birliği tarafından 1931 yılında kurulmasıyla ortaya çıkmıştır.
Kenneth Arrow’un 1963 yılında kaleme aldığı çalışma sağlık ekonomisinin dönüm noktası olarak kabul edilmektedir. Arrow çalışmasında, sağlık sektöründeki belirsizliğe değinmiş ve serbest piyasa ekonomisi kurallarının sağlık sektöründe işlememe nedenlerini araştırmıştır.
1960’lı yıllardan itibaren sağlık ekonomisi alanında yapılan çalışmalar, mikroekonomik ve makroekonomik olmak üzere iki kısımda ele alınabilir. Buna göre sağlık hizmetlerine erişilebilirlik, sağlık hizmetleri talebinin fiyat ve gelir esnekliği, sağlık hizmeti sunan kuruluşların ve sağlık personelinin davranışlarının incelenmesi, maliyet- fayda analizleri gibi faaliyetler sağlık ekonomisinin mikroekonomik alanını oluşturmaktadır. Sağlık ekonomisinin makroekonomik alanını ise sağlık hizmetlerine yapılan harcamaların GSYİH içindeki payı, kamu bütçesi, iş gücü ve beşeri sermaye üzerindeki etkileri gibi araştırma alanları oluşturmaktadır.