Türkiye’de Sağlık Politikası ve Gelişimi

Sağlık politikası şöyle de tanımlanabilir: “ Bir ülkedeki sağlık sektörünü, benimsenen veya seçilen felsefe doğrultusunda düzenlemek ve yapılandırmaktır.” Sağlık sektörünü yapılandırmanın araçları ise örgütlenme, finansman ve insan gücüdür. Ülkelerin sağlık bakanlıkları genelde sağlık sistemi üzerinde yasa yapıcı, kural koyucu ve denetleyici bir pozisyona sahiptir. Dolayısıyla sağlık politikası, sağlık sisteminin kurumlarını, hizmetlerini ve finansmanını etkileyen faaliyetlerin ötesinde, sağlık üzerinde etkisi olan kamu, özel sektör ve gönüllü örgütler tarafından kasıtlı ya da kasıtsız olarak gerçekleştirilen tüm faaliyetleri de kapsayan bir kavramdır.

Sağlık reformu, sağlık hizmetleri sisteminin performansını geliştirme yönünde önemli ve amaçlı çabalardır. Başka bir deyişle sağlık reformu; sağlık politikaları ve ilgili kuruluşları uzun vadede değiştirmeye, geliştirmeye yönelik faaliyetlerdir. Dolayısıyla sağlık reformu süreci önceliklerin belirlenmesi, politikaların geliştirilmesi ve bu politikaların uygulanacağı kurumlarda reform yapılması biçiminde özetlenebilir.

Tüm ülkelerin sağlık sistemlerini oluşturan temel bileşenler şunlardır:
• Finansman
• Örgütlenme
• Hizmet sunumu
• Politika, yönetim, planlama
• İnsan gücü
• Hizmet alanlar.

Bir ülkenin sağlık sisteminin temel finansman kaynakları genel veya özel vergiler ile sigorta primlerinden oluşur. Az bir paya sahip olmakla birlikte diğer finansman kaynakları ise: doğrudan ödemeler, yardım kuruluşları ve vakıfların katkılarından oluşur. Dünya’da uygulanan finansman modelleri ve uygulandığı ülkelere bakacak olursak:
1. Ulusal Sağlık Sistemi (Beveridge Modeli): İngiltere, İsveç Danimarka, Yunanistan, İtalya, Portekiz
2. Sosyal Sigorta Sistemi (Bismarck Modeli) : Almanya, Fransa, Belçika, Japonya, DoğuOrta Avrupa ve Latin Amerika ülkeleri
3. Sağlık Sigortası Sistemi: ABD
4. Semashko Modeli: Rusya Federasyonu
5. Tıbbi Tasarruf Hesabı: Singapur

“Beveridge tipi sağlık sistemi” olarak da adlandırılan ulusal sağlık hizmeti modelinin genel özellikleri şunlardır:

• Finansman ve sunum ağırlıklı olarak vergilerden sağlanmaktadır.
• Sağlık çalışanları ağırlıklı olarak memur statüsündedirler.
• Sağlık hizmetlerinin organizasyonu ve sunumu ağırlıklı olarak yerinden yönetim ilkesine göre yürütülmektedir.
• Hizmet sunumu ile finansmanı birbirinden ayrılmış ve kalite amaçlı sağlık hizmet
  sunucuları arasında yarışma söz konusudur.
• Hastaların sağlık kurumu veya hekimi seçebilme şansı oldukça sınırlıdır ve ağırlıklı olarak genel pratisyeni seçebilme şeklinde gerçekleşmektedir.
• Genel pratisyen ağırlıklı olarak ilk başvuru yapılan kişidir.
• Temel teminat paketi genellikle oldukça kapsamlı tutulmuş olup genel bakım, hastane hizmetleri ve koruyucu hekimlik ile ilgili tüm sağlık hizmetlerini kapsamaktadır.
• Diğer taraftan diş sağlığı hizmetleri, belirli analizler ve tıbbi malzeme kullanımı gibi hizmetlere hastalar değişen oranlarda katkı payı ödemektedirler.

Sosyal Hastalık Fonu, Sosyal Güvenlik Sistemi ve Bismarck modeli olarak da adlandırılan, ilk kamu sosyal koruma sistemi olan sosyal sigorta modelinin genel özellikleri şunlardır:

• Bu modelde çalışanlar, gelirlerinin bir kısmını “hastalık fonlarına” veya benzer üçüncü taraflara katkı olarak öderler.
• Tüm toplum sosyal sigorta sistemi kapsamına dahil edilirler.
• Finansman, işverenlerin ve çalışanların ödediği primler ve az da olsa devlet katkısından oluşmaktadır.
• Sağlık hizmetlerinin sunumu ise farklı kurumlarca verilmektedir.
• Sigorta şirketleri hizmet sunucuları ile toplu sözleşmeler yaparak hastalar adına sağlık hizmeti sunum bedelini en baştan satın almaktadırlar.
• Hastaların hekimini ve hastanesini seçebilme olanağı ulusal sağlık hizmetleri modeline nazaran daha
  fazladır.
• Sosyal sigorta sistemi genellikle “kategori temelli koruma” sunmaktadır. 
  
  
  

Bu modelin en iyi uygulandığı bilinen ülke Amerika Birleşik Devletleridir. Bu model özel sigortacılık ağırlıklı (% 75) olup devlet sadece yaşlılara yönelik olarak ‘Medicare’ ve yoksullara yönelik olarak ise ‘Medicaid’ denilen sağlık sigortaları ile sınırlı sayıda sağlık hizmetini ücretsiz vermektedir. Toplumun geri kalan kısmı sağlık hizmeti alabilmek için özel bir sigorta şirketine alacağı sağlık hizmeti kapsamına göre değişen miktarda prim ödeyerek sağlık sigortası yaptırma durumundadır. Sağlık sigorta şirketleri arasında ciddi bir rekabet mevcuttur. Sağlık sistemi sigorta firmalarının fiyat ve kalite yönünden yoğun rekabetine dayanır, kişi adına bu sigorta şirketleri hizmet sunucuları olan hastaneler ve diğer sağlık kurumları ile sözleşme imzalarlar. Sigorta şirketleri arasındaki ciddi rekabet ile sağlık hizmetleri maliyetlerini en aza indirme mantığı hakimdir. Hastaneler, hekimler ve ilaç firmaları maliyetleri azaltmak için rekabete odaklanmışlardır. 

Sosyalist yönetim biçimine sahip olan Sovyetler Birliği döneminde ilk Halk Sağlığı Bakanı olan Dr. Semashko’nun kurduğu bu model, sağlık tesislerinin tamamının kamunun elinde olmasına ve herkes için tıbbi hizmetlerin tamamının ücretsiz verilmesine dayanmaktadır. Bu modelin temel özellikleri: Merkezî, vergi temelli ve sağlık çalışanlarının devlet memuru olmasıdır. Bu sistemde hekim ve hastane seçme özgürlüğü yoktur. Hekim fazlalığı ve hastane yataklarının verimsiz kullanımı sonucu işletilmeleri imkansız hale gelmiştir. Semashko sağlık sistemi Sovyetler Birliği’nden sonra Doğu Avrupa Ülkeleri’nde de kullanılmıştır. 

Bu finansman modelini uygulayan tek ülke Singapur’dur. Singapur’da toplam sağlık harcamasının %55’i cepten yapılan harcamalardır ve bu oran dünyadaki en yüksek orandır. Böyle yüksek cepten harcamaya dayalı bir sağlık sistemi oluşturmanın temel gerekçesi olarak, sağlık sistemi kullanıcıların gereksiz olarak sağlık kurumlarına başvurularını önlemek olarak gösterilmektedir. Devletin vatandaşlarına genel bir finansman koruma modeli yanında ayrıca ‘Tıbbi Tasarruf Hesabı’ adı altında üç alt hesap bulunmaktadır. Bu hesapların temel özelliği, tasarrufların şahıs adına kumbara mantığıyla biriktirilmesi ve bireyler arasında risk paylaşımının olmamasıdır. Yani gelirde yapılan kesintiler ve devletin katkıları sonucu kişisel bazda tasarruf edilen meblağ ne kadarsa sağlık harcamaları için aynı kişinin kullanabileceği üst sınır da o kadardır. 

Anadolu Selçuklular Devletinden itibaren giderek güçlenen bir sağlık sistemi mevcuttur. Hekimlik eğitimi usta çırak ilişkisi ile olmakta, sağlık kurumu olarak ise vakıflar eli ile yürütülen darüşşifalar bulunmaktadır. Devletin sağlık sisteminde tüm hekimlerin ve darüşşifaların bağlı bulunduğu, “başhekim” olarak adlandırılan ve hükümet başında bulunan büyükler arasında sayılan bir görevli vardır. Selçuklularda ilk oluşturulan sağlık kuruluşu, 1206 yılında Kayseri’deki Gevher Nesibe Sultan Hastanesi ve Sağlık Medresesidir. Aynı dönemde, Divriği, Kastamonu, Aksaray, Mardin, Konya, Erzincan, Akşehir, Amasya, Çankırı ve Erzurum’da da şifahaneler oluşturulmuştur

Bu dönemde en önemli sağlık yapılanması olarak Fatih Sultan Mehmet döneminde (1432-1481) kurulan “hekimbaşılık” kurumu karşımıza çıkmaktadır. Saray hekimlerinin en yetkilisi olan hekimbaşı aynı zamanda ülkedeki sağlık sisteminin de en üst konumundaki görevlidir.

Osmanlı İmparatorluğu’nda 380 yıl boyunca Hekimbaşılık sürmüş ve 1849’da bu müessese kaldırılarak yerine Mekteb-i Tıbbiye Nezareti (Tıp Okulu Bakanlığı) kurulmuştur.

Hastane görevi dışında hekimlik okulu olan ‘Darüşşifalar’ ise Osmanlı İmparatorluğu’nun son dönemine kadar korunmuştur. Tanzimat Döneminden sonra açılan ilk resmî hastane, 1843 yılında açılan Bezm-i Alem Gureba-i Müslimin hastanesidir. II. Abdülhamid dönemindeki Hamidiye hastaneleri de sağlık hizmetine önemli katkılarda
bulunmuşlardır. 
1861’de Belediye Tabipliği Tüzüğü ile Belediye Sağlık Örgütü de kurulmuştur.

Belediye sağlık personelinin atama işleri ile uğraşmak ve eczane ruhsatı vermek gibi işlerle uğraşmak üzere 1869’da Cemiyeti Tıbbiye-i Mülkiye kurulmuştur. Bu örgüt günümüzdeki Sağlık Bakanlığının ilk çekirdeği olarak kabul edilmektedir.

Osmanlı döneminde batılı anlamda ilk modern tıp okulu, II. Mahmut Döneminde, 1827 yılında Tıphane-i Amire adıyla açılmıştır. Bunun hemen ardından Cerrahhane kurulmuş, 1831 yılında bu iki okul yeniden düzenlenmiştir.

II. Mahmut Dönemi’nde sağlık teşkilatı askerî ve sivil yapılar olarak ayrılmış ve sivil teşkilatın başına “Sıhhiye Nazırı” getirilmiştir. 1871 yılında ‘Hekimlik Uygulamaları Nizamnamesi’ çıkarılarak kırsal kesime devlet tarafından ilk hekimler gönderilmiş ve Memleket Tabiplikleri kurulmuştur. Bu uygulama, sağlık hizmetlerinin devlet eliyle ülke geneline yayılmasının da başlangıcıdır. Bu yapı 1914 yılında Sıhhiye Müdüriyet-i Umumiyesi Dâhiliye Vekâleti’ne bağlanmış ve Osmanlı Devleti’nin sonuna kadar ülkede sağlık yapılanma organizasyonunu üstlenmiştir.

3 Mayıs 1920 tarihinde o zamanki adı Sıhhat ve İçtima-i Muavenat Vekâleti olan Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı kurulmuş olup ilk sağlık bakanı Dr. Adnan Adıvar’dır. Bu dönemde bulaşıcı ve salgın hastalıklarla mücadeleye önem verilmiştir. 

Refik Saydam dönemi olarak adlandırılan bu dönemin önemli hizmetlerinden birkaçını sıralarsak: Koruyucu sağlık hizmetlerine önem verilmiş, ebe okulları açılmış, birçok ilde doğum ve çocuk bakımevleri kurulmuştur.

Behçet Uz dönemi olarak adlandırılan bu dönemin Behçet Uz'un Bakanlığının ilk dönemidir. Bu dönemde ilan edilen ‘Birinci 10 yıllık Milli Sağlık Planı’ adlı bir programa göre Türkiye yedi sağlık bölgesine ayrılarak bunların her birinde 21 farklı sağlık kuruluşu oluşturma öngörülmekte idi. Plana göre kırsal alan sağlık örgütlenmesi de yeniden düzenliyordu. Buna göre her 40 köy için 10 yataklı bir sağlık merkezi kurulması ve her 10 köye bir sağlık memuru ve ebe görevlendirilmesi planlanmakta idi. Bu plan uygulanamamış olsa bile sonraki dönemlerdeki sağlık hizmetlerinin düzenlenmesinde etkili olmuştur.

Dr. Behçet Uz, 1954 yılında ikinci kez Bakan olduğunda “Milli Sağlık Programı” denilen yeni bir programı gündeme getirmiştir. Bu program Milli Sağlık Planına göre daha dar kapsamlı idi. Programda sadece “Sağlık Merkezleri” ’ne yer veriliyordu. Ülkede 16 sağlık bölgesinin oluşturulması amaçlandı Finansman konusunu “Milli Sağlık Bankası” modeliyle çözülmesi planlanıyordu. Programda ayrıca bir sağlık sigortası sistemi oluşturulması da öngörülmekte idi. 

224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun’a göre sağlık hizmetlerinin temel özellikleri şöyle sıralanabilir:
• Eşit ve sürekli
• Entegre ve kademeli
• Öncelikli
• Ekip yaklaşımlı
• Denetlenen
• Uygun ve kabul edilebilir
• Nüfus özelliklerine göresağlık hizmeti vermek.

Sağlık alanında iddialı değişim söylemlerin olduğu bir dönemdir. Sağlık sisteminin iyileştirilmesinin “sağlık reformu” uygulamalarıyla çözülmesi gerektiği görüş ve çalışmaları gündemde olmuştur. 1987 yılında yürürlüğe giren ‘Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’ bu dönemde çıkarılan önemli düzenlemedir. 1993 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından ‘Ulusal Sağlık Politikası’ kitabı çıkarılmıştır. Bu doküman, içeriğinde bulunan aile hekimliği ve diğer reformlar nedeni ile sonraki yıllarda uygulanan sağlık hizmetlerine etki etmiştir. 

1. Sağlık Bakanına direkt bağlı olan birimler şunlardır: Özel kalem müdürlüğü, hukuk müşavirliği, denetim hizmetleri başkanlığı, iç denetim birimi, basın ve halkla ilişkiler müşavirliği. Görev dağılımı ile her bir bakan yardımcısına bağlı ‘Genel Müdürlükler’ bulunmaktadır.
2. Taşra teşkilatlanmasında ise her ilde Sağlık Bakanlığı politikalarından sorumlu en üst düzey sağlık yöneticisi ‘İl Sağlık Müdürü’dür. Her ilde İl Sağlık Müdürüne direkt bağlı olan yedi başkanlık kadrosu tahsis edilmiştir. Bu başkanlıklar: Kamu hastaneleri başkanlığı, personel başkanlığı, halk sağlığı başkanlığı, ilaç ve tıbbi cihaz başkanlığı, destek hizmetleri başkanlığı, acil sağlık hizmetleri başkanlığıdır. Bu yedi başkanlık örgütü her ilde bulunmasına rağmen, ilin nüfusuna göre birden fazla başkanlık örgütünü sadece bir başkan yönetebilmektedir. Bu kapsamda iller TUİK nüfusuna göre dokuz gruba ayrılmış ve her gruptaki illere tahsis edilen başkan kadrosu farklı sayıdadır. 

Her ilçede sağlık alanında yönetim birimi olarak İlçe Sağlık Müdürlüğü (İSM) veya Toplum Sağlığı Merkezi (TSM) oluşturulmuştur. Nüfusu 30 binin üzerinde olan ilçelerde İSM, bu sayının altında nüfusa sahip olan ilçelerde ise TSM örgütlenmesi bulunmaktadır. İSM ve TSM sağlık personeli kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ve poliklinik hizmetleri dışındaki birinci basamak sağlık hizmetlerini ilçe sınırları içinde vermektedir. Ayrıca bu sınırlar içinde çalışan aile hekimliği birimlerinin çalışmalarını da denetlemektedirler. TSM ek birimi olarak kurulan Sağlık Hayat Merkezleri (SHM) bünyesinde  beslenme danışmanlığı, psikososyal danışmanlık, fiziksel aktivite ve fizyoterapi, ağız ve diş sağlığı, ayak sağlığı, enjeksiyon hizmetleri, kadın ve üreme sağlığı, öğrenci sağlığı, kanser erken teşhis ve tarama, sigara bırakma danışmanlığı,
enfeksiyon hastalıklarının kontrolü, bulaşıcı olmayan hastalıkların kontrolü, bulaşıcı olmayan hastalıkların yönetimi hizmeti sunulmaktadır. Ayrıca  Aile Sağlığı Merkezleri (ASM) vardır. ASM'ler Aile hekimleri ile beraber çalıştıkları bir aile sağlığı elemanının (ebe, hemşire, sağlık memuru, acil tıp teknisyeni) görev yaptığı birinci basamak sağlık kuruluşudur. Aile sağlığı merkezinde genelde birden fazla aile hekimi çalışmasına rağmen, her aile hekimi hizmetler yönünden çalışmalarını bağımsız yürütür.

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu (GSS Kanunu) ile birlikte ülkemizde sosyal primlere dayalı sistemi benimsendiği görülmektedir. Oysa 2006 yılından önce ülkemizde parçalı ve çok başlı bir finansman sistemi (SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı ve Yeşil Kart) hakimdi. GSS Kanunu ile sağlık finansman kurumları tek çatı altında birleştirilmiş ve Türkiye sağlık sisteminde zorunlu sosyal sigortaya dayalı olan Bismarck modeli benimsenmiştir. Mevcut durumda Türkiye sağlık hizmeti finansmanında üç temel kaynak mevcuttur. Sosyal güvenlik kurumuna ödenen primler temel finansman kaynağıdır. Vergi gelirleri de diğer bir önemli kaynaktır. Cepten yapılan ödemeler ve gönüllü sağlık sigortası için ödenen primler de daha az paya sahip olmakla birlikte diğer finansman kaynaklarını oluşturmaktadır.

Kaliteli sağlık hizmetlerinin;
• Etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesi,
• Finansmanının sağlanması ve sunulmasını sağlayan bu ilkeler şunlardır:

• İnsan Merkezlilik
• Sürdürülebilirlik
• Sürekli Kalite Gelişimi
• Katılımcılık
• Uzlaşmacılık
• Desantralizasyon
• Hizmete Rekabet

Sağlıkta Dönüşüm Programının temel bileşenleri şunlardır:

• Planlayıcı ve Denetleyici Sağlık Bakanlığı
• Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası
• Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi
• Bilgi ve Beceri ile Donanmış Sağlık İnsan Gücü
• Sistemi Destekleyecek Eğitim ve Bilim Kurumları
• Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri İçin Kalite ve Akreditasyon
• Akılcı İlaç ve Malzeme Yönetiminde Kurumsal Yapılanma
• Sağlık Bilgi Sisteminin Güçlendirilmesi

Sağlıkta Dönüşüm Programının uygulanmasından önemli reformlar gerçekleşmiştir. Ancak birinci basamak sağlık hizmet modeli olarak sağlık ocağı modelinden aile hekimliği modeline geçiş diğer reformlara göre çok kapsamlı bir dönüşümdür. 

Sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi, koruyucu sağlık hizmetleri, kişisel sağlık kayıtlarının tutulması ve sağlık hizmetlerine eşit erişim bu modelin temel amaçlarıdır.

Her aile hekimi yanında bir aile sağlığı elemanı ile beraber sözleşmeli olarak çalışmaktadır.

Aile hekimi, kişiyi ailesi ve içinde yaşadığı toplum ile birlikte bir bütün olarak ele alarak koruyucu sağlık hizmetleri ile tedavi hizmetlerini birlikte sunan ve kendi sorumluluğu altındaki kişilerin hem biyolojik, hem ruhsal, hem de sosyal yönleriyle ilgili olan kişilerin kendi seçtikleri hekimidir. Aile hekimi, kendisine kayıtlı kişileri bir bütün olarak ele alıp kişiye yönelik koruyucu, tedavi sağlık hizmetlerini bir ekip anlayışı içinde sunar. Bu görevlerin yapılmasında Aile sağlığı elemanı aile hekimi ile birlikte kişiye yönelik koruyucu, tedavi edici sağlık hizmetlerini sunmak ve ile ilgili sağlık kayıt ve istatistiklerini tutmakla yükümlüdür.

Aile hekimini değiştirmek isteyen kişi hizmet almak istediği aile hekimine veya ilgili toplum sağlığı merkezine yazılı talepte bulunur. İkamet ettiği ilden başka bir ile ikamet amacıyla yeni gelen kişiler istedikleri bir aile hekimine kayıt yaptırırlar.

Aile hekimleri kendine bağlı olan belde, köy, mezra, uzak mahalle ve benzeri yerleşim yerleri için gezici sağlık hizmeti yapar.