Sağlık Politikası Oluşturma Süreci ve Sağlık Politikasını Belirleyen Aktörler

Thomas Dye (2013) kamu politikasını “hükümetlerin yapmayı ya da yapmamayı seçtikleri şey” olarak tanımlar. Hükümetlerin ne yaptığı, neden bunu yaptığı ve nasıl bir farklılık yarattığı, soruları kamu politikasının temel dayanaklarını oluşturmaktadır.

Sağlık politikası sağlık hakkında özel ve kamu politikalarının tamamını kapsar. Türkiye’de özel sektörde belirlenen politikalar kamu sektörü açısından belirlenen politikalarda olduğu gibi işler; süreç değişmez. Bu açıdan sağlık politikası oluşturma süreci hem kamu hem de özel sektör açısından belirleyicidir. Bu süreç yalnızca sağlık politikaları alanıyla sınırlı kalmayıp sağlığı etkileyen tüm politikaları da kapsamaktadır.

Sağlık ve kamu politikasının en önemli ortak özelliği onları etkileyen değişkenlerin karmaşıklı­ğıdır. İhtiyaçlar, duygular, öngörülemez olaylar ve birtakım rasyonel olmayan kararlar sağlık politikası oluşturma sürecini etkilemektedir. Ancak bunlar arasında değişmez niteliği olan ve evrensel sağlık politikası değişmezleri vardır. Bu değişmezler şu şekilde sıralanmaktadır (Gerston, 2015);

• Gündemde belirlenen konular,
• Bu konuların muhatabı, zamanı ve yorumlayanları,
• Bu konuların etkilediği kaynaklar,
• Konularla ilgili kurumsal yapılar,
• Konuları ele alan hükümet birimleri22

Gündem belirleme kamuoyu ilgisinin azalması, sorunun yanlış anlaşılması gibi nedenlerle belirli riskler içermektedir. Bu riskleri açıklamak için Anthony Downs tarafından geliştirilen “meseleye dikkat çekme süreci” yaklaşımı incelenmelidir. Meseleye dikkat çekme süreci, kamuoyunun dikkatinin türü ne olursa olsun herhangi bir mesele üzerinde nadiren yoğunlaştığı ve kamuoyu ilgisinin çabucak dağıldığı fikrine dayanır. Bu sürecin adımları şu şekilde sıralanmaktadır.  Bu nedenle süreç kamuoyunun meseleye yoğunlaşması ve ilgisinin dağılması gibi iki temek neden dayandırılır.

En geniş gündem seviyesi gündem evrenidir. Gündem evreninde toplum ve politik sistemde tartışılan ve ko­nuşulan muhtemel tüm sorunlar ve çözüm yolları yer alır. Sistemik gündem; genel olarak politik topluluk üyeleri tarafından kamuoyunun dikkatine değen ve var olan hükümet seviyesindeki otoritenin meşru yetki sınırı ile ilgili önemli tüm konuları içerir. Sistemik gündem ile gündem evreni arasındaki çizgiyi “var olan hükümet otoritesinin meşru yetki alanı” belirler. Eğer bir problem ya da fikir sistemik gündemde başarılı bir şekilde ön plana çıkmışsa kurumsal gündeme girer. Kurumsal gündem otorite sahibi karar yapıcıların aktif ve ciddi düzeyde ilgisini çeken konuları içerir. Eğer herhangi bir sosyal yapının ya da kurumun sınırlı zamanı ve kaynağı söz konusu ise sınırlı sayıdaki konu kurumsal gündeme girebilir. Ancak son yıllarda sağlık bakanlığındaki gelişmelere paralel olarak kurumların taşıyabileceği yük kapasitesi arttığı için çoğu önemli konu kurumsal gündeme girebilmektedir. Son olarak karar gündemi ise üst yönetimin ya da üst otoritenin delilleri ile ortaya konmuş problem ve çözüm alternatif konuların olduğu kısımdır.

Politika formüle etmenin en önemli özelliği ve gündem oluşturmadan en önemli farkı, halkın gözünün önünde cereyan etmemesidir. Çünkü gündem belirleme halkın müdahil olduğu bir alanda gerçekleşirken politika formüle edilmesi teknokrasinin dahil olduğu belirli bir uzmanlığa dayalı bir süreçtir.

Pozitif dışsallık: Alınan bir kararın birincil kişilerin yanında ikincil ve üçüncül kişilere sağladığı fayda. Negatif dışsallık: Alınan bir karar sonucu bir birim bu karardan dolayı fayda elde ederken diğer birim bu karardan açık bir şekilde zarar görmesi durumudur.

Politikayı etkin hale getirecek araç ve dokümanlar nelerdir? Bunların az ya da çok zorlayıcılığı var mı? Bu araçlar bilgiye, teşviğe, ya da iknaya mı dayanıyor? Kapasite inşası söz konusu mu?

Bu amaçla kullanılabilecek üç model bulunmaktadır. Yukarıdan Aşağıya Uygulama Modeli (YAM), Aşağıdan Yukarıya Uygulama Modeli (UYAM) ve Sentez Uygulama Modeli (SUM).

Sağlık politikasının değerlendirilmesinde rehber niteliğinde ilkeler bulunmaktadır. Bunları şu şekilde sıralayabiliriz (Demir, 2018);

• Üst yönetim desteği,
• Katılımcılık ve şeffaflık,
• Verimlilik ve etkililik,
• Tutarlılık.

Odak konular olarak adlandırılır. Bunlar deprem gibi hastane binalarının düzenlemelerini etkileyen bir kerelik vakalar olabileceği gibi daha uzun süreli yaygın kamunun farkındalığını etkileyen bir problem de olabilir (Buse vd., 2012). Örneğin 2020 yılında Çin’de ortaya çıkıp tüm dünyayı tehdit altına alan Koronavirüs salgınına yönelik Türkiye’de Sağlık Bakanlığı tarafından virüsün yayılmasını engelleyici ve kontrol altına almaya yönelik politikalar oluşturulmuştur.

Yapısal faktörler ise toplumun demografik, ekonomik ve kültürel faktörleri gibi değişmez unsurları ile ilgilidir. Bunlar, politik sistem, ekonomi, istihdam, refah vb. yapısal faktörler kapsamında sayılabilir. örneğin; sağlık çalışanlarının ücretleri, demografik özellikleri teknolojik alt yapı,

Bir ülkenin ulusal kültürü  ve alt kültürleri sağlık politikası oluşturma sürecine katlımı belirler. Çünkü geleneksel toplumlarda resmi hiyerarşiler önemlidir, yüksek düzeyli bürokratları ya da devlet adamlarını sorgulamak zor olabilir. Bu durumda geliştirilecek politikalara katılım düşer. Toplumdaki bazı grupların kendi hakları konusunda yeterince bilgi sahibi olmaması ya da verilen hizmetlerin bazı dezavantajlı grupları yete­rince kapsamaması durumunda politikalar farklılaşabilmektedir.

Bir ülkenin ulusal kültürü  ve alt kültürleri sağlık politikası oluşturma sürecine katlımı belirler. Çünkü geleneksel toplumlarda resmi hiyerarşiler önemlidir, yüksek düzeyli bürokratları ya da devlet adamlarını sorgulamak zor olabilir. Bu durumda geliştirilecek politikalara katılım düşer. Toplumdaki bazı grupların kendi hakları konusunda yeterince bilgi sahibi olmaması ya da verilen hizmetlerin bazı dezavantajlı grupları yete­rince kapsamaması durumunda politikalar farklılaşabilmektedir.

Bazı aktörlerin politika sürecindeki etkisi gizlenmiş olabilir, bu nedenle bu aktörler ortaya çıkarılmadan doğru bir politika belirlenmesi mümkün değildir. Bunlar “gizli kümeler” olarak adlandırılır.

Ulusal düzeyde sağlık politikasının oluşum sürecinin kapsadığı iki faaliyet alanı bulunmaktadır. Bunlardan birincisi; politikalarla ilgili olarak ulusal düzeyde hem seçilmiş hem de atanmış politikacı, bürokrat gibi resmî aktörlertarafından devlet içerisinde gerçekleştirilen faaliyetler, ikincisi ise yine ulusal düzeyde politika oluşumunda bir takım baskı gruplarının politika yapıcıları etkilemek ve pazarlık yapma maksatlı çabalarından oluşan faaliyetlerdir.

Sağlık politikalarının belirlenmesindeki resmi aktörler; yasama organı, yürütme organı, yargı organı, kamu bürokrasisi ve teknokrasi olarak sayılabilir.

Sağlık politikalarının belirlenmesindeki resmi olmayan aktörler; vatandaşlar (bireyler-seçmenler), siyasi partiler, medya ve baskı grupları – sivil toplum örgütleri olarak sayılabilir.

Sağlık politikalarının belirlenmesinde uluslararası aktörlerin adları arasında; Birleşmiş Milletler (UN), Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Birleşmiş Milletler Eğitim, Bilim ve Kültür Kurumu (UNESCO), Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO), Birleşmiş Milletler Çevre Programı (UNEP), Uluslararası Finansal Kuruluşlar ve Avrupa Birliği (AB) sayılabilir.

Bu kuruluşların üçü de dünya genelindeki ülkelerin sağlık politikalarını takip ederek ya da politika süreçlerinde aktif rol alarak ülkelerin finansal, kalkınma ve ticaretine yönelik etkilerini asgari düzeyde tutmaya yönelik etkiler oluşturmaktadırlar.