SAĞ216U-SAĞLIK POLİTİKALARI
Ünite 6: Sağlık Politikası ve Ekonomi
Giriş
Toplumun sağlık düzeyini geliştirme amacına yönelik ortaya konulan planlar, kararlar ve eylemler olarak tanımlanan sağlık politikaları, sağlık hizmetlerinde kaynak tahsisinde, hizmetin etkin sunumunda, fiyatlandırma politikasında ve piyasalaştırma sürecinde anahtar rol oynamaktadır. Toplumların sağlık hizmetlerine bakış açısı sağlık politikalarını belirlerken sağlık alanında da hizmetlerin işletmecilik esasları çerçevesinde örgütlendiği, maliyetlerin düzenlenmesi ve denetlenmesi bütçe kısıtlamalarını aşmada özel finansman desteğinin sağlanması noktasında piyasalaştırma süreciyle karşı karşıya olunduğu bilinmektedir. Pek çok ülkede sağlık hizmetlerinin sunumunda piyasa yönelimli bir sürecin yaşandığı görülmektedir. Proje, benzersiz ve özgün bir ürün, hizmet veya sonuç üretmek amacıyla yürütülen geçici faaliyetler bütünü bir girişimdir.
Sağlık Hizmetlerinde İhtiyaç ve Talep
Sağlık Hizmetlerinde İhtiyaç
Sağlık ihtiyacı sağlık hizmetlerini planlama, düzenleme ve geliştirme faaliyetlerinin odak noktasını oluşturmaktadır. Sağlık ihtiyaçlarını belirlemek sağlık politikalarının ve planlama stratejilerinin gelişiminde önemli bir kriter olarak ele alınır. Bireysel sağlık ihtiyacı, kliniklerde belirlenerek mikro düzeyde ele alınırken toplumsal sağlık ihtiyacı sağlık hizmetlerini planlama, kaynak dağıtımının ve sağlık sistemlerinin başarı ve başarısızlıkları değerlendirilerek makro düzeyde ele alınır. Sağlık hizmetlerinde ihtiyaç ve talep değerlendirilirken öncelikle sağlık hizmetlerinin özelliklerini göz önüne almak gerekmektedir. Bu özellikler aşağıdaki gibi sıralanabilir (Şenatalar, 2003).
• Hizmet üretildiği anda tüketildiği için depolanabilmesi mümkün değildir. Bu durum sağlık hizmetleri için de geçerlidir. • Sağlık hizmetlerinin ikamesi yoktur, yerine başka bir hizmet konulamaz ve acil olma özelliği söz konusudur. • Sağlık hizmetlerinde bilgi asimetrisi ya da asimetrik bilgi (taraflardan birinin bildiğini diğerinin bilmeme ya da eksik bilme durumudur) vardır. Genellikle doktor hastanın hastalığı ile ilgili bilgi sahibi iken hasta hastalık ya da doktorun tıbbı becerileri hakkında bilgi sahibi olmayabilir. Sağlık hizmeti tüketiminde doktor hasta adına karar verir. Doktor, hizmeti arz eden kişi olmakla birlikte talebi yaratan ya da talebi yönlendirme açısından büyük güce sahiptir. • Hizmet üretimi homojen değildir. Her hastaya göre farklı tedavi uygulandığından sürekli değişebilen bir olgudur. • Sağlık hizmetlerinde risk ve belirsizlik vardır. Sağlık ihtiyacını önceden kestirmek zor olduğundan maliyetler de belirsizdir.
• Sağlık hizmeti tüketen bireye özel fayda sağlaması yanında topluma dışsal fayda sağlaması nedeniyle yarı kamusal hizmet olarak sınıflandırılır. • Sağlık hizmetlerinin bir kısmı (Koruyucu sağlık hizmetleri) bölünemeyen hizmet niteliğinde olup tam kamusal mal niteliğindedir. • Sağlık hizmetlerinde piyasa koşullarında rekabet edilemez. Çok sayıda alıcı olmasına karşılık sağlık hizmeti arz edenlerin belirli bir uzmanlık gerektirmesi nedeniyle piyasaya giriş ile ilgili sınırlamalar bulunmaktadır.
Sağlık İhtiyacı Türleri
Sağlıkta meydana gelen bozulma, azalma ya da sağlığın yokluğu şeklinde tanımlanan sağlık ihtiyacı temelde dört şekilde ele alınmaktadır. Bunlar normatif ihtiyaç, hissedilen ya da algılanan ihtiyaç, ifade edilen ihtiyaç ve karşılaştırmalı ihtiyaç olarak ortaya çıkmaktadır (Top,1998; Naldöken vd, 2018).
Normatif İhtiyaç
Normatif ihtiyaç, gerçek durumla teknik olarak belirlenmiş olması gereken standartlar arasındaki fark olarak tanımlanmaktadır. Normatif sağlık ihtiyacı bilimsel ya da kliniksel sağlık ihtiyacı olarak da nitelendirilir. Normatif ihtiyacın ortaya çıkması her zaman sağlık hizmetlerine talep yaratmayabilir. Talep, bireyin ödeme gücüyle desteklenmiş isteklerinin ifadesidir. Kişinin kandaki şeker seviyesi standartlara göre olması gerekenden farklı olduğu için sağlık hizmetlerinde normatif olarak ihtiyaç duyulabilir, ancak bireyin şikâyeti yoksa talep etmeyebilir.
Hissedilen İhtiyaç
Hissedilen ihtiyaç; bireyin kişisel, duyguları ya da istekleri ile kendisi tarafından tanımlanan ihtiyaçtır. Hissedilen sağlık ihtiyacı bireyin kendi sağlık ihtiyacı hakkındaki görüş ve algılamalarından ibarettir. Birey sağlık hizmetine ihtiyaç duyabilir ancak normatif olarak hissedilmeyebilir ya da kişi vücudunun herhangi bir uzvunda estetik cerrahiye ihtiyaç hissederken bu durum normatif ihtiyaç olarak ortaya çıkmayabilir. Ancak talep; ödeme gücü ile desteklendiği zaman, hissedilen ihtiyacın bir yansıması olarak ortaya çıkar.
İfade Edilen İhtiyaç
İfade edilen ihtiyaç, hissedilen ihtiyacın eyleme dönüştürülmüş şeklidir. Bireyin herhangi bir mal ya da hizmeti ihtiyaç olarak algılayıp talebe dönüştürmesidir. Bireyin hissettiği sağlık ihtiyacını karşılamak için harekete geçerek açığa vurduğu, belirttiği sağlık ihtiyacıdır.
Karşılaştırmalı İhtiyaç
Karşılaştırmalı ihtiyaç aynı özelliklere sahip bireylerin aldıkları hizmetler arasında oluşan farklılıktan ortaya çıkar. Herhangi bir yerde benzer özelliklere sahip insanların ya da grupların farklı sağlık hizmeti almaları durumunda karşılaştırmalı sağlık ihtiyacından söz edilebilir.
Sağlık Hizmetlerinde Talep
Talep, belli bir zamanda ve belli bir fiyat düzeyinde satın alınmak istenilen mal ve hizmet miktarıdır. İktisatçılara göre, bireyin bir malı elde etmek için istek duymasının talep sayılabilmesi için yeterli satın alma gücüne sahip olması gerekir. Başka bir ifadeyle ekonomik anlamda talepten söz edilebilmesi için talebin, yeterli satın alma gücüyle desteklenmesi gerekmektedir. Ancak sağlık hizmetleri talebinde bu durum geçerli değildir. Çünkü bir toplumda bazı kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanırken diğer kişilerin satın alma gücü yetersiz olduğu için sağlık hizmetinden yoksun bırakılması toplum sağlığını olumsuz etkileyecektir.
Tüketici talebi, mal ve hizmetin fiyatına, ikame ve tamamlayıcı malların fiyatına, gelirine, beklentilerine, zevk ve tercihlerine göre değişmektedir.
Sağlık hizmetleri talebi, ihtiyaca bağlı olarak gelişmekte ve genellikle sağlığın kaybolması ile ortaya çıkmaktadır. Bununla birlikte Dünya Sağlık Örgütü sağlığın tanımında öncelikle sağlık sorununun giderilmesinden öte iyi olma halini ön plana çıkarmaktadır. Bu bağlamda sağlığı ve yaşam kalitesini geliştirme ve yaşam süresinin uzatılması için sağlık bakımından ya da hizmetlerinden yaralanma amacıyla da sağlık hizmetleri talebi oluşmaktadır. Dolayısıyla sağlık hizmetleri talebi, kişinin belli bir sağlık sorunu ya da ihtiyacı ile ilgili olarak sağlık kurumlarından faydalanabilme imkânı olarak açıklanabilir. Bireyin algıladığı sağlık ihtiyaçlarını açığa vurması şeklinde algılanabilir.
Sağlık Hizmetleri Talebini Etkileyen Faktörler
Sağlık hizmetleri piyasasının kendine özgü özellikleri sağlık hizmetleri talebini etkileyen faktörlerin geniş bir çerçevede sınıflandırılmasına yol açmıştır. Bireylerin sağlık hizmeti talebi üzerinde cinsiyet, yaş, eğitim vb. bireysel nitelikler başta olmak üzere fiyat ve gelir esneklikleri, sağlık hizmetlerine ulaşmanın kolaylığı, finansman yöntemlerinin etkisi ve sağlık sigortalarının yaygınlığı gibi faktörler etkili olmaktadır.
Fiyat
Sağlık hizmetleri piyasasında fiyat ile talep arasında bilinen ters ilişkiyi ortaya koyan talep kanunun geçerli olmadığı, daha önceki kısımda ifade edilmişti. Sağlık hizmetlerinin ikamesinin olmaması ve tüketimi zorunlu bir hizmet olması dolayısıyla genel olarak talebin fiyat esnekliği düşüktür. Yani sağlık hizmetleri fiyatlarındaki değişmelere karşı talep esnek değildir. Diğer bir ifadeyle sağlık hizmetlerinin fiyatlarının düşmesi ya da yükselmesi hasta talebini önemli ölçüde değiştirmemektedir.
Gelir
Sağlık hizmeti talebindeki değişimin bireyin gelirindeki değişimlere karşı gösterdiği hassasiyet ise talebin gelir esnekliği ile ölçülür. Gelir artışı sağlık hizmetleri talebini artırır. Özellikle bedensel ve zihinsel sağlık durumu, yaşam kalitesi ve yaşam süresinin uzatılmasını içeren
sağlığın geliştirilmesi hizmetlerinde gelir ön plana çıkmaktadır. Dolayısıyla sağlık hizmetlerinde talebin gelir esnekliği yüksektir.
Finansman Yöntemi
Ülkelerde uygulanan sağlık sistemlerinin nasıl ve hangi şekilde finanse edildiği sağlık hizmetlerine olan talebi etkileyici diğer bir faktördür. Bireyin doğrudan finansmanı söz konusu olduğunda sağlık hizmet talebinin düştüğü, devletin finansmanını tümüyle karşıladığı kapsayıcı sistemlerde ya da bireyin kısmen katıldığı sistemlerde sağlık hizmet talebinin daha yüksek olduğu görülmektedir. Bireylerin özellikle zorunlu sağlık sigortası kapsamına alınması talep üzerinde fiyat ve gelirin etkisini ortadan kaldırarak talebi artırmaktadır.
Kişisel Özellikler
Cinsiyet, yaş, eğitim düzeyi ve kültürel özellikler gibi kişisel özellikler hastalığın algılanmasını, ihtiyaç duyulan sağlık hizmetini doğrudan etkiler. Eğitim düzeyi artıkça sağlık bilinci artmakta, sağlığın geliştirilmesi yönünde düzenli sağlık kontrolleri artarak, koruyucu sağlık hizmetlerine olan talep artmaktadır. Öte taraftan koruyucu sağlık hizmetlerine olan talebin artması bu alana yönelik harcamaların artmasına neden olurken bu durum sonraki dönemler için hastalık riskini azaltarak tedavi edici sağlık hizmetlerine olan harcamaları azaltmaktadır. Bu bağlamda eğitim düzeyinin sağlık hizmetlerine olan talebi üzerindeki toplam etkisi bu iki ters yönlü etkinin büyüklüğüne bağlı olarak değişecektir (Feldstein, 2005; Saraçoğlu ve Öztürk, 2016)
Sağlık Hizmetlerinde Fiyatlandırma Politikaları
Sağlık sektöründe arz ve talep dengesizliğinden dolayı fiyat oluşumunun serbest piyasa koşullarına bırakılması sosyal devlet olma anlayışına ters düşmektedir. Böylece sağlık sektörü devlet müdahalelerinden en çok etkilenen sektörlerin başında gelmektedir. Ortalama yaşam süresindeki artış, sağlık ihtiyaç ve talebinin artması, devlet bütçesine yüklenen maliyetlerin artması sağlık kaynaklarının kullanımında ve dağılımında optimumu sağlayacak en iyi alternatiflerin ortaya konması sürecinin önemini daha da artırmaktadır.
Fiyatlandırma Kavramı
Fiyat, alınan ya da satılan bir mal ve hizmete karşılık olarak ödenen ya da istenen bedeldir. Fiyatlandırma ise genel olarak üretilen mal ve hizmetlerin satış değerinin saptanması işlemidir. Fiyat piyasaların işleyişini sağlayan en temel düzenektir. Piyasadaki arz ve talebin kesiştiği ya da alıcı ve satıcının anlaşmaya vardığı noktada oluşur.
Fiyatlandırma Yöntemleri
Sağlık kuruluşları fiyatlandırma yaparken kullandığı temel fiyatlandırma yöntemleri, maliyete dayalı fiyatlandırma, rekabete dayalı fiyatlandırma, talebe yönelik fiyatlandırma ve resmî fiyatlandırmadır.
Maliyete Dayalı Fiyatlandırma
Fiyat politikasının belirlenmesinde, kullanılacak maliyet hesaplamaları ön plana çıkmaktadır. Maliyet analizleri, sağlık kuruluşlarının verimliliğini artırmakla birlikte daha etkili ve ekonomik olarak faaliyetlerin gelişmesine de sebep olur.
Rekabete Yönelik Fiyatlandırma
Rekabete dayalı fiyatlandırmada, üretilen mal ve hizmetin fiyatı rakip işletmelerin uyguladığı fiyatlar esas alınarak belirlenir.
Talebe Yönelik Fiyatlandırma
Talebe yönelik fiyatlandırma, talep koşulları esas alınarak fiyatın tespit edildiği fiyatlandırma yöntemidir. Tüketicinin söz konusu mal ya da hizmete biçtiği değerin tahmin edilmesine dayanır. Talep düşükse fiyat düşük, talep yüksekse fiyat yüksek olmaktadır.
Resmi Fiyatlandırma
Resmî fiyatlandırma, hükümet tarafından bazı mal ve hizmetlerin fiyatının belirlenip düzenlendiği fiyatlandırma yöntemidir. Kamunun yoğun müdahale ettiği alanlardan biri olan sağlık hizmetlerinde de Sağlık Bakanlığı ve meslek odaları fiyatlandırmada önemli belirleyicidirler.
Sağlık Politikalarının Piyasalaştırılması
Sağlık politikası, sağlık sistemlerinin kurumlarını, hizmetlerini ve finansman düzenlemelerini etkileyen, sağlık üzerinde etkisi olan kamu, özel sektör ve gönüllü örgütlerin faaliyetlerinin tümünü kapsayan, bireyin ve toplumun sağlık düzeyini geliştirme amacına yönelik alınan karar ve eylemler bütünü olarak ifade edilebilir.
Piyasa Mekanizması ve Piyasalaştırma
Piyasa, alıcı ve satıcıların bir araya geldiği ve bu süreçte ürün veya hizmetin fiyatının belirlendiği fiziksel ya da sanal ortamlardır. Piyasaların işlevi, çok sayıda ekonomik birimin katılımıyla toplumda neyin, nasıl ve kim için üretileceğini belirlemektir. Bu sürecin işleyişi ve sonuçları piyasa yapısına göre farklılık gösterir.
Tam rekabet piyasasının dört ana özelliği şunlardır (Yalta ve Yalta, 2019):
• Piyasada çok sayıda alıcı ve satıcı vardır. • Tek tip ürün veya hizmet alınıp satılmaktadır. • Piyasaya giriş çıkış serbesttir. • Alıcı ve satıcılar tam bilgiye sahiptir.
Sağlık Politikaları ve Piyasalaştırma Süreci
Sağlık hizmetleri sektöründe piyasalaştırma sürecinin unsurları, satıcı-müşteri ilişkisinin ve fiyatlandırma anlayışının devreye sokulması, riskin fiyatlandırılması ve kişisel sorumluluk düzeyine indirgenmesi, “tercih hakkı” ve “tüketici davranışı” kavramlarının benimsetilmesi, özel sermayeye ait işletme yönetimi yöntemlerinin uygulamaya sokulması ve ayrıca kamu-özel sektör ortaklıkları ya da özelleştirme yoluyla özel sermayenin payının artırılması olarak görülmektedir (Hermann, 2014).
Sağlıkta piyasalaşma sürecinin en önemli aşamalarından biri olarak görülen Kamu Özel İşbirliği (Public Private Partnership PPP-KÖİ), bir sözleşmeye dayalı olarak, yatırım ve hizmetlerin projeye yönelik maliyet, risk ve getirilerinin, kamu ve özel sektör arasında paylaşıldığı bir finansman modelidir. Sözleşme sürelerinin maksimum 49 yıla kadar olması uzun süreli sözleşme ilişkisi esasına dayandığını göstermektedir. Türkiye’de KÖİ alanında, Yap-İşlet-Devret, Yap-İşlet, İşletme Hakkı Devri ve Yap- Kirala-Devret modelleri yer almaktadır.
Sağlık reform programları 1980’lerden itibaren ulus devletler Dünya Bankası, Uluslararası Para Fonu ve Dünya Ticaret Örgütü gibi kuruluşların yönlendirilmesi ile uygulanarak sağlık alanında piyasalaştırma sürecinin hızlanmasına neden olmuştur.
Sağlık Politikalarının Piyasalaştırılma Sürecinde Küresel Kurumların Rolü
Küresel sağlık politikalarında rol oynayan kuruluşların, bu alandaki faaliyetlerini üç farklı yoldan yürüttüğü söylenebilir. Birincisi, dünya genelinde düzenleyici adımlar atmak ve standartlar getirmek; ikincisi tüm dünyanın ortak adımlar atmasına olanak tanımak üzere kapsamlı küresel politika gündemleri oluşturmak (HIV/AIDS vb.); üçüncü olarak ise ulusal sağlık uygulamalarının, küresel politikalar yoluyla nasıl destekleneceğini ya da sınırlandırılacağını belirlemek ve sağlık kaynaklarının bölüşümünü sağlamak (Koivusalo 2014).
Genellikle pek çok ülkeye aynı tespitleri yapan Dünya Bankasının önerdiği sağlık reformlarının içeriğini şu şekilde sıralamak mümkündür (World Bank, 1993; Hamzaoğlu, 2013):
• Sosyal güvenlik kurumlarının birleştirilerek eşitsizliklerin önlenmesi, • Maliyet etkinliği için sağlık hizmetlerinin sunumu ile finansmanın birbirinden ayrılması, • Kamu hizmetlerinin verimsiz olması iddiasıyla mülkiyet ve hizmet sunumunda özelleştirme, • Yerel ihtiyaçların daha iyi tespiti ve etkili bir şekilde giderilmesi için merkezîleşmeme veya yerinden yönetim (desantralizasyon) ve sağlık bakanlıklarının karar verici olmaktan çıkartılarak, düzenleyici ve denetleyici pozisyona taşınması, • Hekim seçme özgürlüğü bağlamında aile hekimliği sisteminin kurulması, • Kayıt dışılığın önlenmesi ve yararlananların maliyeti paylaşması gerektiği maksadıyla sağlık sigorta sistemlerinin kurulması ve Genel Sağlık Sigortası uygulanmakta olan ülkelerde prim ödemelerinde kişilerin paylarının artırılması, • Sağlık hizmetlerine gereksiz başvuru ve kullanımın engellenmesi amacıyla katkı ve katılım payı alınması.