SAĞ216U-SAĞLIK POLİTİKALARI
Ünite 3: Türkiye’de Sağlık Politikası ve Gelişimi
Giriş
Bir ülkenin en önemli serveti nitelikli insan gücüdür. Nitelikli bir toplum, ülke kaynaklarının en verimli şekilde kullanılmasında ve iktisadi gelişmenin sağlanmasında belirleyici bir faktördür. Bu yüzden, toplumun niteliğini artırmaya yönelik olarak uygulanacak eğitim ve sağlık politikalarının seçiminde, ülkenin beşeri sermaye düzeyinin göz önünde bulundurulması gerekmektedir.
Her ülkede sağlık sistemlerinin temel amacı sağlığın geliştirilmesi ve korunmasıdır. Bu amaca yönelik olarak oluşturulan sağlık sistemini parasal kaynaklar, kurumlar, sağlık insan gücü ve yöneticiler oluşturur. Tarihsel ve sosyoekonomik gelişim süreci ile birlikte her ülkede yürütülen temel politikayı yansıtan bir sağlık sistemi mevcuttur.
Genel Kavramlar
Son yıllarda hemen tüm ülkede sağlık harcamalarının sürekli olarak artmasının sonucu olarak sağlığa tahsis edilen pay artmaya başlamıştır. Dünya Sağlık Örgütü, sağlık sistemlerinin hiçbir durumda vazgeçilmeyecek değerlerini etkililik, verimlilik ve hakkaniyet olarak açıklamaktadır. Bir ülkenin sağlık sisteminin ne gibi özellikler taşıması gerektiği bu şekilde tartışmasız ortaya konulabildiği halde, bunu nasıl gerçekleştirebileceğine ilişkin açık reçeteler yoktur. Bir ülkede yararlı olan bir uygulama başka bir ülkede aynı yararı göstermeyebilmektedir.
Bu nedenle sağlık sistemlerinde yeterince başarılı olamayan ülkeler daha etkin ve verimli bir sağlık sistemine ulaşmak için hep arayış içinde olmuşlardır. Bu amaca yönelik olarak tarihsel süreçte hemen her ülkenin genelde ‘sağlık reformu’ adı altında sağlık sistemlerinde köklü değişikliklere gittiklerini görmekteyiz.
Politika
“Politika” terimi; Yunanca “Polis”(Şehir-Kent) kelimesinden türemiştir. Politika; yurttaşlarla devletin ilişkileri, seçimler, hükümet, parlamento, siyasi partiler ve devletler arasındaki ilişkileri kapsamaktadır. Politika, birçok alanda yönetim ve ilkeleri belirler, bunların uygulanmasında yönetenlere ışık tutar. Eğitim politikası, ekonomik politika, vergi politikası, çevre politikası gibi pek çok örnek verilebilir.
Sağlık Politikası
Sağlık politikasının tanımından anlaşılacağı üzere sağlık politikası sadece sağlık hizmetleri ile ilgili politikalar ile sınırlı kalmayıp sağlık sektörü ile ilgili tüm politikaları kapsamaktadır. Sağlık politikası şöyle de tanımlanabilir: “ Bir ülkedeki sağlık sektörünü, benimsenen veya seçilen felsefe doğrultusunda düzenlemek ve yapılandırmaktır.” Sağlık sektörünü yapılandırmanın araçları ise örgütlenme, finansman ve insan gücüdür.
Sağlık Reformu
Reform, toplum düzeni ve yapısının daha iyi bir konuma getirilebilmesi için gerçekleştirilen köklü değişim ya da
düzeltme olarak tanımlanmakta ve hissedilen sorunlar üzerinde meydana gelen pozitif yönlü değişim olarak ifade edilmektedir. Bir diğer yaklaşıma göre ise reform: Politika hedeflerine ulaşmak için sürdürülebilir olmak kaydı ile yoğun kurumsal ve yapısal değişiklikleri kapsayan bir süreçtir.
Sağlık reformu; sağlık politikaları ve ilgili kuruluşları uzun vadede değiştirmeye, geliştirmeye yönelik faaliyetlerdir. Dolayısıyla sağlık reformu süreci önceliklerin belirlenmesi, politikaların geliştirilmesi ve bu politikaların uygulanacağı kurumlarda reform yapılması biçiminde özetlenebilir.
Sağlık Sistemi Bileşenleri ve Finansman Modelleri
Temel amacı sağlığı iyileştirmek olan her faaliyet, sağlık sisteminin bir parçası olarak düşünülebilir. Bu yüzden sağlığı iyileştirmeye katkı veren diğer kurumlar ve bu kurumlar ile ortaklaşa yürütülen tüm aktiviteler sağlık sistemi içerisinde yer alır. Ülkeden ülkeye sağlık sistemleri farklılık gösterse de sağlık sistemlerinin temel bileşenleri benzerdir.
Sağlık Sistemi Bileşenleri
Tüm ülkelerin sağlık sistemlerini oluşturan temel bileşenler şunlardır:
• • Finansman • • Örgütlenme • • Hizmet sunumu • • Politika, yönetim, planlama • • İnsan gücü • • Hizmet alan
Sağlık Sistemi Finansman Modelleri
Bir ülkenin sağlık sisteminin temel finansman kaynakları genel veya özel vergiler ile sigorta primlerinden oluşur. Az bir paya sahip olmakla birlikte diğer finansman kaynakları ise: doğrudan ödemeler, yardım kuruluşları ve vakıfların katkılarından oluşur. Dünya’da uygulanan finansman modelleri ve uygulandığı ülkelere bakacak olursak:
1. Ulusal Sağlık Sistemi (Beveridge Modeli): İngiltere, İsveç Danimarka, Yunanistan, İtalya, Portekiz 2. Sosyal Sigorta Sistemi (Bismarck Modeli): Almanya, Fransa, Belçika, Japonya, DoğuOrta Avrupa ve Latin Amerika ülkeleri 3. Sağlık Sigortası Sistemi: ABD 4. Semashko Modeli: Rusya Federasyonu 5. Tıbbi Tasarruf Hesabı: Singapur
Ulusal Sağlık Hizmet Modeli
“Beveridge tipi sağlık sistemi” olarak da adlandırılan bu modelin kurucusu 2. Dünya Savaşı sonrasında İngiltere’de devletin sağlık ve eğitim hizmetlerini doğrudan üstlenmesi gerektiği yönündeki sosyal politika görüşünü ortaya atan William Beveridge’dir. Bu modele göre tüm vatandaşlar çalışma durumlarına bakılmaksızın kapsam içine alınırlar.
Sağlık hizmetlerinin organizasyonu ve sunumu ağırlıklı olarak yerinden yönetim ilkesine göre yürütülmektedir. Temel teminat paketi genellikle oldukça kapsamlı tutulmuş olup genel bakım, hastane hizmetleri ve koruyucu hekimlik ile ilgili tüm sağlık hizmetlerini kapsamaktadır.
Sosyal Sigorta Modeli (Bismarck Modeli)
İlk kamu sosyal koruma sistemidir. Bismarck’ın önderliğinde Almanya’da 1883 yılında uygulanmaya başlayan plan ile sosyal sigorta yoluyla risklere karşı koruma sistemi organize edilmiştir. Bismarck‘ın temel yeniliği zorunlu sosyal sigortayı kurumsallaştırmış olmasıdır. Bu model sosyal hastalık fonu veya sosyal güvenlik sistemi olarak da adlandırılmaktadır. Tüm toplum sosyal sigorta sistemi kapsamına dahil edilirler. Sigorta şirketleri hizmet sunucuları ile toplu sözleşmeler yaparak hastalar adına sağlık hizmeti sunum bedelini en baştan satın almaktadırlar. Hastaların hekimini ve hastanesini seçebilme olanağı ulusal sağlık hizmetleri modeline nazaran daha fazladır. Zorunlu sosyal sigorta grubuna dahil ülkeler sağlık harcamalarının karşılanması hususunda iki gruba ayrılır. Belçika ve Fransa sağlık hizmetleri maliyetlerini “geri ödeme” yöntemi ile karşılamaktadır
Sağlık Sigortası Sistemi
Bu modelin en iyi uygulandığı bilinen ülke Amerika Birleşik Devletleridir. Bu model özel sigortacılık ağırlıklı (% 75) olup devlet sadece yaşlılara yönelik olarak ‘Medicare’ ve yoksullara yönelik olarak ise ‘Medicaid’ denilen sağlık sigortaları ile sınırlı sayıda sağlık hizmetini ücretsiz vermektedir. Toplumun geri kalan kısmı sağlık hizmeti alabilmek için özel bir sigorta şirketine alacağı sağlık hizmeti kapsamına göre değişen miktarda prim ödeyerek sağlık sigortası yaptırma durumundadır. Sağlık sigorta şirketleri arasında ciddi bir rekabet mevcuttur. Sağlık sistemi sigorta firmalarının fiyat ve kalite yönünden yoğun rekabetine dayanır, kişi adına bu sigorta şirketleri hizmet sunucuları olan hastaneler ve diğer sağlık kurumları ile sözleşme imzalarlar.
Semashko Modeli
Sosyalist yönetim biçimine sahip olan Sovyetler Birliği döneminde ilk Halk Sağlığı Bakanı olan Dr. Semashko’nun kurduğu bu model, sağlık tesislerinin tamamının kamunun elinde olmasına ve herkes için tıbbi hizmetlerin tamamının ücretsiz verilmesine dayanmaktadır. Bu modelin temel özellikleri: Merkezî, vergi temelli ve sağlık çalışanlarının devlet memuru olmasıdır.
Tıbbi Tasarruf Hesabı Modeli
Bu finansman modelini uygulayan tek ülke Singapur’dur. Singapur’da toplam sağlık harcamasının %55’i cepten yapılan harcamalardır ve bu oran dünyadaki en yüksek orandır. Böyle yüksek cepten harcamaya dayalı bir sağlık sistemi oluşturmanın temel gerekçesi olarak, sağlık sistemi
kullanıcıların gereksiz olarak sağlık kurumlarına başvurularını önlemek olarak gösterilmektedir.
Türkiye’de Sağlık Politikalarının Gelişimi
Ülkelerin sağlık sistemlerinin belirli bir yöntemle incelenmesi, ülkelerin iyi ve kötü deneyimlerinin diğer ülkeler tarafından öğrenilmesi ve deneyimlerin ortak akıl haline getirilmesi çabaları “sağlık sistemleri” adıyla sağlık yönetimi bilim dalında yeni bir alanın açılmasına yol açmıştır.
Selçuklu Dönemi Sağlık Hizmetleri
Anadolu Selçuklular Devletinden itibaren giderek güçlenen bir sağlık sistemi mevcuttur. Hekimlik eğitimi usta çırak ilişkisi ile olmakta, sağlık kurumu olarak ise vakıflar eli ile yürütülen darüşşifalar bulunmaktadır. Devletin sağlık sisteminde tüm hekimlerin ve darüşşifaların bağlı bulunduğu, “başhekim” olarak adlandırılan ve hükümet başında bulunan büyükler arasında sayılan bir görevli vardır.
Osmanlı İmparatorluğu Döneminde Sağlık Hizmetleri
Bu dönemde en önemli sağlık yapılanması olarak Fatih Sultan Mehmet döneminde (1432-1481) kurulan “hekimbaşılık” kurumu karşımıza çıkmaktadır. Saray hekimlerinin en yetkilisi olan hekimbaşı aynı zamanda ülkedeki sağlık sisteminin de en üst konumundaki görevlidir. Osmanlı İmparatorluğu’nda 380 yıl boyunca Hekimbaşılık sürmüş ve 1849’da bu müessese kaldırılarak yerine Mekteb-i Tıbbiye Nezareti (Tıp Okulu Bakanlığı) kurulmuştur.
Refik Saydam Dönemi (1923-1946)
Cumhuriyet yönetimi, ağır ve yaygın sağlık sorunları ile karşı karşıya idi. Başta sıtma, verem, frengi trahom, tifo ve dizanteri olmak üzere birçok bulaşıcı hastalık son derece yaygındı. Toplumun büyük bir kesiminde ve özellikle çocuklarda ölüm hızı son derece yüksekti. Bununla beraber hem sağlık hizmetleri örgütlenmesi hem de sağlık personeli sayı ve nitelik açısından yetersiz düzeyde idi.
Behçet Uz Dönemi (1946-1960)
1946-1948 yıllarında Sağlık Bakanlığı yapan Dr. Behçet Uz, daha sonra 1954-1955 yıllarında ikinci defa bu görevi yürütmüştür.
1945 yılında kurulan İşçi Sigortaları Kurumuna bağlı hastanelerde işçilere sağlık hizmeti verilmeye başlanması ile Refik Saydam dönemindeki sağlık hizmetlerinin Sağlık Bakanlığı tarafından tek elden yönetilmesi anlayışının dışına çıkılmış oldu. 1937 yılında sağlık merkezine dönüştürülen Etimesgut Dispanseri örneğinden hareketle ülkenin değişik yerlerine 5-25 yataklı yeni sağlık merkezleri kurulmaya başlandı.
1961-1983 Dönemi
Dr. Nusret Fişek’in Sağlık Bakanlığı Müsteşarlığına atanmasını takiben “Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Geliştirilmesi” konusunda bir görüş metni yazılmıştır. Bu raporda öncelikle sağlık sisteminin temel anlayışı ve
sağlık sistemi modelleri incelenmiş ve bu doğrultuda bir ‘sağlık planı’ hazırlanmıştır.
1983-2002 Dönemi
Sağlık alanında iddialı değişim söylemlerin olduğu bir dönemdir. Sağlık sisteminin iyileştirilmesinin “sağlık reformu” uygulamalarıyla çözülmesi gerektiği görüş ve çalışmaları gündemde olmuştur. 1987 yılında yürürlüğe giren ‘Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’ bu dönemde çıkarılan önemli düzenlemedir. 1993 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından ‘Ulusal Sağlık Politikası’ kitabı çıkarılmıştır. Bu doküman, içeriğinde bulunan aile hekimliği ve diğer reformlar nedeni ile sonraki yıllarda uygulanan sağlık hizmetlerine etki etmiştir.
Mevcut Türkiye Sağlık Sistemi
Sağlık sistemini oluşturan temel bileşenlere göre ülkemizin sağlık sistemini incelersek:
Sağlık Sistemi Örgütlenmesi
Ülkemizin sağlık sistemi örgütlenmesi 2017 yılında yürürlüğe giren 694 sayılı kanun hükmünde kararname ile yeniden düzenlenmiştir. Cumhurbaşkanlığı hükümet sistemine geçilmesi ile birlikte tüm bakanlıklarda olduğu gibi Sağlık Bakanlığında da ‘Müsteşar’ ve ‘Müsteşar yardımcılığı’ makamları artık bulunmamaktadır.
Türkiye Sağlık Sisteminin Finansmanı
2006 yılında yasalaşan Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu (GSS Kanunu) 1 Ekim 2008 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Bu kanun ile birlikte ülkemizde sosyal primlere dayalı sistemi benimsendiği görülmektedir. Oysa 2006 yılından önce ülkemizde parçalı ve çok başlı bir finansman sistemi (SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı ve Yeşil Kart) hakimdi. GSS Kanunu ile sağlık finansman kurumları tek çatı altında birleştirilmiş ve Türkiye sağlık sisteminde zorunlu sosyal sigortaya dayalı olan Bismarck modeli benimsenmiştir.
Ülkemizde Sağlık Harcamaları
Ülkemizde toplam sağlık harcamalarının gayri safi yurtiçi hasılaya oranı 2018 yılında % 4.4 olarak gerçekleşmiştir. Gelişmiş ülkeler ile kıyaslandığında bu oranın oldukça düşüktür. Ülkemizde her geçen yıl toplam sağlık harcaması artmaktadır. 2016 yılında toplam sağlık harcaması 2017’de 140 milyar TL iken, 2018 yılında bu harcama 165 milyar TL olarak gerçekleşmiştir.
Sağlıkta Dönüşüm Programı
Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) yazılı materyallerinde bir “reform” olarak adlandırılmıştır. Dönemin hükümetinin açıkladığı Acil Eylem Planı çerçevesinde sağlık alanında da yeni düzenlemeler yapılması gerektiğine vurgu yapılmış ve SDP bu doğrultuda hayata geçirilmiştir.
Sağlıkta Dönüşüm Programının Temel Bileşenleri
2003 yılında başlayan Sağlıkta Dönüşüm Programı 8 bileşen etrafında dönüşmeyi hedeflemiştir. Bu programın temel hedefleri ilgili materyallerde şöyle sıralanmıştır:
• Planlayıcı ve Denetleyici Sağlık Bakanlığı • Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası • Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi • Bilgi ve Beceri ile Donanmış Sağlık İnsan Gücü • Sistemi Destekleyecek Eğitim ve Bilim Kurumları • Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri İçin Kalite ve Akreditasyon Ulusal Kalite ve Akreditasyon • Akılcı İlaç ve Malzeme Yönetiminde Kurumsal Yapılanma • Sağlık Bilgi Sisteminin Güçlendirilmesi
Sağlıkta Dönüşüm Programı Reform Süreci
Aile Hekimliği Modeli: Sağlıkta Dönüşüm Programının uygulanmasından önemli reformlar gerçekleşmiştir. Ancak birinci basamak sağlık hizmet modeli olarak sağlık ocağı modelinden aile hekimliği modeline geçiş diğer reformlara göre çok kapsamlı bir dönüşümdür. Bu nedenle birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunum biçimini önemli düzeyde değiştiren aile hekimliği modelini ve bu modele göre verilen sağlık hizmetlerini daha kapsamlı incelemek gerekir.
Sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi, koruyucu sağlık hizmetleri, kişisel sağlık kayıtlarının tutulması ve sağlık hizmetlerine eşit erişim bu modelin temel amaçlarıdır. 2005 yılında Düzce ilinde başlayan aile hekimliği uygulaması Aralık 2010 itibariyle tüm ülkede hayata geçirilmiştir. Her aile hekimi yanında bir aile sağlığı elemanı ile beraber sözleşmeli olarak çalışmaktadır.
Aile hekimleri kendine bağlı olan belde, köy, mezra, uzak mahalle ve benzeri yerleşim yerleri için gezici sağlık hizmeti yapar. Ülkemizde toplam nüfusun % 13’ü gezici sağlık hizmetlerinden faydalanmaktadır.