SAĞ216U-SAĞLIK POLİTİKALARI
Bölüm 2: Sağlık Politikası Oluşturma Süreci ve Sağlık Politikasını Belirleyen Aktörler
Sağlık Politikası Oluşturma Süreci
Kamu politikası “sosyal problemlere cevap olarak hükümetin yaptığı (ya da yapmadığı) ödevler” şeklinde tanımlamaktadır. Kamu politikası oluşturma süreci, ey- lemler ve bu eylemleri oluşturanlarla etkilenenler arasındaki bağımlı ilişkilerden meydana gelir. Bu nedenle kamu politikasını “otoriteyi elinde bulunduranların yaptıkları eylemler, taahhütler ve temel kararların kombinasyonu” şeklinde tanımlamak daha doğru olacaktır.
Sağlık politikaları toplumun sağlık sorunlarını tanımlamak ve bunların çözümlerini belirlemek amacıyla hazırlanmaktadır. Bu hazırlık kanun yapma (koyma), idari düzenlemeleri hazırlama, alternatif çözüm önerileri geliştirerek bunlar arasından en uygun çözüm önerisini belirleme işlerini içerir.
Sağlık ve kamu politikasının en önemli ortak özelliği onları etkileyen değişkenlerin karmaşıklığıdır. İhtiyaçlar, duygular, öngörülemez olaylar ve birtakım rasyonel olmayan kararlar sağlık politikası oluşturma sürecini etkilemektedir. Ancak bunlar arasında değişmez niteliği olan ve evrensel sağlık politikası değişmezleri vardır. Bu değişmezler şu şekilde sıralanmaktadır:
• Gündemde belirlenen konular, • Bu konuların muhatabı, zamanı ve yorumlayanları, • Bu konuların etkilediği kaynaklar, • Konularla ilgili kurumsal yapılar, • Konuları ele alan hükümet birimleri.
Gündem Belirleme Aşaması
Sağlık politikası oluşturma sürecinde gündem belirleme aşaması yalnızca politikanın konusunu değil tüm oluşum sürecini etkileyecek güçte bir başlangıçtır. Gündem belirleme aslında bir farkındalık yaratma faaliyetidir.
Bir konunun hükümetin gündemine girebilmesi için üç özelliğe sahip olması gerekir; meşruiyet, yapılabilirlik ve destek. Meşruiyet; konunun hükümetle ilgili olması ve hükümetin müdahale etme zorunluluğunun bulunması durumudur. Yapılabilirlik; politikanın uygulanma potansiyeli ile ilgilidir. Belirlenen sorunun çözümü ile ilgili; teknik ve teorik bilgi birikimi, kaynaklar, çalışan yeteneklerinin elverişliliği, yönetim yeteneği ve zorunlu altyapıların varlığı yapılabilirliği meydana getirir.
Son olarak destek ise; konu ile ilgili kamu desteğini ifade eder. Meseleye dikkat çekme süreci, kamuoyunun dikkatinin türü ne olursa olsun herhangi bir mesele üzerinde nadiren yoğunlaştığı ve kamuoyu ilgisinin çabucak dağıldığı fikrine dayanır. Bu sürecin adımları şu şekilde sıralanmaktadır;
• Sorun öncesi aşama (kamuoyunun ilgisinin henüz çekilmediği an), • Alarma geçiş, keşfetme ve coşkulu ruh hali, • Değişimin maliyetini idrak etme (zorluğun fark edilmesi),
• Kamuoyu ilgisinin düşmesi, • Sorun sonrası aşama ve gündemden düşme.
Politika penceresi modeli sorunlarla bu sorunu oluşturan durumu ve politik kurumların özelliğini kombine ederek gündem oluşturur. Üç ayrı alana dikkat çekerek bu alanların tetiklediği süreçler yoluyla oluşan bir gündemi tanımlar. Bu üç alan; problem, politika ve siyasettir. Problem akışında, hükümet müdahalesinin gerekliliğine inanılan problem algısı akışı belirler. Politika akışında ise, neden-sonuç analizleri çerçevesinde problemin bitmeyen analizleri ve çözümleri ile muhtemel cevaplar bir akış meydana getirir.
Son olarak siyaset akışı ise önceki iki akıştan farklı olarak parti programlarında bildirilen siyasetin gündemindeki konu akışını açıklamaktadır.
Son olarak karar gündemi ise üst yönetimin ya da üst otoritenin delilleri ile ortaya konmuş problem ve çözüm alternatif konuların olduğu kısımdır.
Politika Formüle Etme Aşaması
Sağlık politikalarının formüle edilme aşaması sağlık sorununu çözmek için bir tür yöntem geliştirme olarak da tanımlanabilir. Politika formüle etmek problemin çözümü için alternatif çözüm yolları geliştirmek anlamına gelir.
Politika formüle etmede öncelikle şu temel sorulara cevap aranır; Politika formülasyonuna kimler dâhil edilecek? Politikalar üzerinde nasıl uzlaşılacak? Nasıl bir iletişim belirlenecek? Politikanın formüle edilmesi bu sorularla işleyen bir süreci ortaya çıkarır.
Bu süreç aşağıdaki aşamaları kapsamaktadır:
• Problemin tanımlanması • Hedeflerin belirlenmesi • Alternatif süreçlerin tanımlanması • Her bir alternatifin maliyetinin tahmin edilmesi • En iyi alternatiflerin belirlenmesi
Sürecin adımları teker teker ele alındığında gündemde belirlenen problemin ele alınma şekli ile formüle edilme başlar. Politika formüle etmenin en önemli özelliği ve gündem oluşturmadan en önemli farkı, halkın gözünün önünde cereyan etmemesidir.
Sağlık politikasını formüle edenler kadar formüle edildiği yerler de önemlidir. Bu yerleri şu şekilde sıralayabiliriz:
• Bürokrasi içerisinde, • Çıkar gruplarının ofislerinde, • Meclis komite odalarında, • Özel komisyonların toplantılarında, • Düşünce kuruluşlarında.
Politika Oluşturma Aşaması
Politikanın formüle edilmesinin ardından sıra politika oluşturma aşamasına gelir. Bu aşamada çeşitli karar verme stratejileri ve fayda maliyet analizleri yardımıyla belirlenen her alternatif değerlendirmeye alınır.
Alternatiflerin negatif ve pozitif dışsallıkları sorgulanarak kapsamlı politika önerileri geliştirilmeye çalışılır.
Pozitif dışsallık: Alınan bir kararın birincil kişilerin yanında ikincil ve üçüncül kişilere sağladığı fayda.
Negatif dışsallık: Alınan bir karar sonucu bir birim bu karardan dolayı fayda elde ederken diğer birim bu karardan açık bir şekilde zarar görmesi durumudur.
Politika oluşturma aşamasında; politika problemlerine yönelik çeşitli tanımlamalar, tartışmalar ve uygulanabilir eylemlerin kabulü ya da uygulanamaz olanların reddi gibi faaliyetler yer alır.
Politika oluşturulmasında daha önce formüle edilmiş şu sorulara cevap aranmaya çalışılır;
• Ele alınan problemi değerlendirmeye dönük plan nedir? • Hedefler ve öncelikler nelerdir? • Hedeflere ulaşmak için ne gibi alternatifler bulunmaktadır? • Alternatiflerin fayda ve maliyetleri nelerdir? • Alternatiflerle ilgili ne gibi pozitif ve negatif dışsallıklar vardır?
Politika oluşturma sürecinde rol oynayan başlıca birimler bürokratlar, yürütme ve yasama organıdır. Yürütme organı bürokratların yardımıyla önceden formülleştirilen sorunların çözümü için en uygun yolları araştırarak politika oluşturmaya çalışır. Yasama organı da oluşturulan politika taslaklarını kanun ya da kurallar bütününe dönüştürebileceği gibi askıya alabilir ya da tamamen gündemden düşürebilir.
Karar verme belirlenen amaçların seçilmesi ve bu amaçları gerçekleştirecek araçlarla ilgili iken kamu politikaları kararlara ek olarak politika yapıcıların niyetleri, söylemleri ve eylemlerinin sonuçları ile de ilgilenir. Yani politika oluşturma, karar vermeyi kapsayan daha geniş bir süreçtir. Genel olarak politik oluşturma sürecinde kullanılan beş karar modeli bulunmaktadır. Bunlar;
• Rasyonel kapsamlı karar modeli, • Artırımcı karar modeli, • Normatif optimum karar modeli, • Karma tarama karar modeli, • Çöp kutusu karar modelidir.
Rasyonel kapsamlı karar modeli: Klasik karar verme olarak da adlandırılan rasyonel karar modeli; ekonomik insan modeline dayanmaktadır.
Artırımcı karar modeli: Rasyonel karar modelinin eleştirisi üzerine ortaya çıkan artırımcı karar modeli, ardışık sınırlı kıyaslamalar ya da yan yöntem olarak da adlandırılmaktadır.
Normatif optimum karar modeli: Rasyonel ve artırımcı karar modellerinin eleştirileri üzerine kurulan normatif optimum karar modeli şu özellikler üzerine kurulmuştur;
• Değerler, amaçlar ve karar kriterleri açıklanır. • Bilinçli bir çabayla alternatifler belirlenir. • Kararların muhtemel sonuçları tahmin edilir. • Problemin yeteri kadar önemli olup olmadığına karar verme amacıyla bilinçli bir çaba yürütülür. • Politika yapımının kalitesini iyileştirmek için açık anlaşmalar yapılır.
Karma tarama karar verme modeli: Bu model erken dönem hava tahmin ve gözlem tekniklerine dayalı olarak geliştirilmiştir.
Çöp kutusu karar modeli: Bu model karar vermede belirsizliği açıkça tanımlayamayan ve birbiriyle uyumsuz bireysel ve organizasyonel amaçların doğasından kaynaklanmaktadır.
Sonuç olarak; sağlık politikaları açısından karar verme temelde bireysel bir davranış olmakla beraber aynı zamanda örgütsel davranıştır. Buna göre politika oluşturma karar verme ile ilgili olduğu gibi karar vermemeyi de içerir.
Sağlık politikasının oluşumunda karar vericilerin gözden kaçırmaması gereken dört unsuru ve cevaplanması gereken soruları bulunmaktadır ve kitabın 28. sayfasındaki Tablo 2.1. de gösterilmiştir.
Uygulama Aşaması
Bir politikanın oluşturulması ile belirli bir dizi faaliyet kararı, politika yapıcıların hedef ve amaçlarının temelde gerçekleşeceğini hiçbir zaman garantilemez.
Politika oluşturma sürecinin bu aşaması; politik ve yönetimsel faaliyetler açısından kritik bir öneme sahiptir ve amaçlar, programlar, kanunlar ve benzer kontrol edilebilir faaliyetleri kapsar. İdeal politika uygulaması üç temel unsur üzerine inşa edilmelidir. Bunlar;
• Program detaylarının beyanı; politika hangi kurum ya da organizasyon tarafından ve nasıl yönetilecek? Kanun ya da program nasıl yorumlanmalıdır? • Kaynakların dağıtımı; politika için bütçe nasıl paylaştırılır? Hangi personel programı yönetecek? Hangi organizasyon birimleri yönetimden sorumludur? • Kararlar; tekil durumlarla ilgili kararlar nasıl ortaya çıkarılacak?
Politika uygulama sürecini daha iyi anlayabilmek için belirli bir model doğrultusunda hareket etmek gerekir. Politika uygulama modeli ile ilgili çok sayıda çalışma yapılmıştır ancak bunlardan en önemli katkıyı Mazmanian ve Sabatier (1983) yapmıştır.
Bu modelin pratikte üç uygulama şekli bulunmaktadır; yukarıdan aşağıya, aşağıdan yukarıya ve sentez modeli. Yukarıdan aşağıya uygulama modeli, vurgusunu karar vericilerin yetenekleri üzerine yaparak, onların açık ve net bir biçimde belirledikleri politika hedefleri ve uygulama aşaması üzerindeki kontrollerini ön plana çıkarır. Aşağıdan
yukarıya model; politikanın yerini bulmasında temel aktör olarak yerel bürokratları görür ve uygulayıcı ağında müzakere süreci olarak uygulamayı tasarlar. Sentez uygulama modeli ise, yukarıdan aşağıya, aşağıdan yukarıya ya da diğer teorik modelin geçirgen unsurları tarafından şekillendirilmesi ile anlam kazanan karma bir modeldir.
Politika Değerlendirme Aşaması
Sağlık politikasının değerlendirilmesi hem teknik hem de kurumsal açıdan ele alınması gereken bir süreçtir. Değerlendirme süreci teknik ve idari uzmanlığı gerektiren dış değerlendiriciler tarafından yürütülmelidir.
Dış değerlendiricilerin şeffaf bir süreç içerisinde politikayı değerlendirmesi ve kamu politikasının uygulandığı kurumun hiçbir müdahalesinin olmaması gerekir. Tabi bu konuda değerlendiricinin dikkat etmesi gereken belirli hususlar bulunmaktadır. Bunlar;
• Şeffaf bir değerlendirme süreci belirlenmeli, • Tek bir sponsor tarafından finanse edilmemeli, • Verilerin gizliliği ihlal edilmemeli, • Olası çıkar çatışmaları konusunda şeffaf olunmalıdır.
Sağlık politikasının değerlendirilmesindeki amaç, politikanın etkinliğinin, belirlenen hedeflerin, ulaşılan sonuçların ve kullanılan araçların teknik ve kurumsal çerçeve içerisinde karşılaştırılmasıdır. Sağlık politikasının değerlendirilmesinde rehber niteliğinde ilkeler bulunmaktadır.
• Bunları şu şekilde sıralayabiliriz • Üst yönetim desteği, • Katılımcılık ve şeffaflık, • Verimlilik ve etkililik, • Tutarlılık.
Sağlık politikasının değerlendirilmesinde üç yöntemden biri kullanılır. Bunlar uygulama öncesi (ex-ante) değerlendirme, devam eden değerlendirme ve uygulama sonrası (ex-post) değerlendirmedir.
Politika değerlendirmeleri sırasında göz önünde bulundurulması gereken başka bir konu ise politikaların kısa ve uzun vadeli etkileridir.
Bir sağlık politikasının değerlendirmesinde temel amaç, çözülmesi hedeflenen soruna yönelik politikanın etkisinin analiz edilmesidir.
Sağlık Politikasını Etkileyen Faktörler
Sağlık politikası oluşturulma sürecini etkileyen pek çok değişken bulunmaktadır. Bu değişkenler gerek sağlığın kendine özgü niteliğinden, gerekse de kamu politikasını çevreleyen etkenlerden kaynaklanmaktadır. Politik, ekonomik, sosyal, yerel, bölgesel, kültürel ve uluslararası pek çok faktör aslında sağlık politikasını etkilemektedir.
Durumsal Faktörler
Durumsal faktörler sağlık politikasını etkileyen ya da etkileyebilecek (Ör. Savaşlar ya da kuraklık) geçici ya da
özel şartların ortaya çıkardığı durumlardır. Bu faktörler “odak konular” olarak da adlandırılmaktadır.
Yapısal Faktörler
Yapısal faktörler ise toplumun demografik, ekonomik ve kültürel faktörleri gibi değişmez unsurları ile ilgilidir. Yapısal faktörler, politik sistemin içerisinde, toplumun politika tartışmaları ve kararlarına katılımları yoluyla ortaya çıkabildiği gibi ülkenin ekonomi ve istihdam süreçlerine bağlı olarak da ortaya çıkabilmektedir.
Kültürel Faktörler
Kültürel faktörlerde sağlık politikasını etkileyen unsurlardan biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Bir ülkenin ulusal kültürünün yanında alt kültürleri de sağlık politikalarını etkilemektedir. Geleneksel toplumlarda resmi hiyerarşiler önemlidir, yüksek düzeyli bürokratları ya da devlet adamlarını sorgulamak zor olabilir. Bu durumda geliştirilecek politikalara katılım düşer. Toplumdaki bazı grupların kendi hakları konusunda yeterince bilgi sahibi olmaması ya da verilen hizmetlerin bazı dezavantajlı grupları yeterince kapsamaması durumunda politikalar farklılaşabilmektedir.
Uluslararası (Dışsal) Faktörler
Uluslararası düzeyde oluşturulmuş sağlık kuruluşları ve farklı düzeydeki uluslararası birliklerin yanında uluslararası düzeyde yapılan anlaşmaların sağlık politikalarını etkileyen faktörlerden olduğu kabul edil- mektedir. Aslında bazı sağlık problemlerinin ulusal hükümetlerce üstesinden gelinmesine rağmen bazı durumlarda uluslararası birlikler, bölgesel ya da çok uluslu örgütlerin de bu konular hakkında politika oluşumunda önemli faktörler ortaya koydukları görülmektedir.
Sağlık Politikasını Belirleyen Aktörler
Sağlık politikasının belirlenmesinde çok sayıda aktör ve kurum rol almaktadır. Bu nedenle politika belirleme sürecinde kimin, neden sorumlu olduğu bilinmeden politika anlaşılamaz. Genelde politika sürecinde ilk akla gelen aktörler eğitimli ve deneyimli bürokratlardır. Bunlar politika sürecinde kritik bir rol oynarlar. Ancak bunlardan farklı resmî ve gayri resmî aktörler de bulunmaktadır. Sağlık politikasını belirleyen aktörler politikanın oluşumu, uygulanması ve değerlendirilmesi süreçlerinde doğrudan ve dolaylı etkilere sahiptir.
Ulusal Aktörler
Türkiye’de ulusal düzeyde sağlık politikaları siyasi ve sosyal sistem içerisinde otorite olarak kabul edilen kurum ve organlar tarafından formüle edilmektedir. Bu anlamda sağlık politikaları yalnızca devlet değil devlet dışındaki otorite sahiplerinin de etkisinin olduğu bir süreç içerisinde şekillendirilir.
Resmî Aktörler: Resmî aktörler politika sürecinde yasal yetkiye sahip ve devlet otoritesini kullanan aktörlerdir. Bu aktörler; yasama organı, yürütme organı, yargı organı, kamu bürokrasisi ve teknokrasidir.
Yasama Organı: Yasama organı, sağlık politikalarının yazılı programları olarak ifade edilen yasaların çıkarılmasında anayasal bir otoritedir.
Yürütme Organı: Anayasa’nın ilgili maddesi” yürütme yetkisi ve görevi, Cumhurbaşkanı tarafından, Anayasaya ve kanunlara uygun olarak kullanılır ve yerine getirilir” şeklindedir.
Yargı Organı: Türkiye’de Anayasa Mahkemesi, Danıştay, Bölge İdare ve İdare mahkemeleri politika oluşum sürecinde rol oynayan yargı aktörleridir.
Kamu Bürokrasisi: Kamu politikalarının formüle edilerek uygulanması aşamasında kamu bürokrasisi ön plana çıkmaktadır. Kamu bürokratlarının sahip oldukları teknik bilgi ve danışmanlık sayesinde sağlık politikasının şekillendirilmesinde, taslakların ve alternatiflerin hazırlanmasında kamu bürokrasisi ön plana çıkmaktadır.
Teknokrasi: Teknokrasi, teknokratlar yönetimi anlamına gelir. Teknokrasi, hükümetin; bilim adamları, mühendisler ve diğer teknik uzmanlığa sahip kişiler tarafından kontrol edildiği bir sistemi ön plana çıkarır.
Resmî Olmayan Aktörler: Sağlık politikası oluşum sürecinde ulusal bir aktör olan resmî olmayan aktörler de rol almaktadır. Resmî olmayan aktörlerin mikro boyutta en önemli aktörü vatandaşlardır.
Vatandaşlar (Bireyler-Seçmenler): Temsili demokrasilerde temel başlangıç noktası halka dayalı bir sistem anlayışıdır. Bu sistemde ülkenin vatandaşlarının siyasal gücü kullanma ve yönetme hakları bulunmaktadır. Bu bakımdan teorik olarak ülke vatandaşlarının ülke yönetiminde ve yönetim mekanizmaları üzerinde etki ve kontrolü olduğu varsayılmaktadır.
Siyasi Partiler: Temsili demokrasinin vazgeçilmez unsuru olan siyasi partiler siyasal iktidarı ele geçirmek veya paylaşmak amacıyla hareket eden örgütlü bir yapılanmadır. Temel amacı vatandaşı temsil etmek olan siyasi partiler, vatandaşların mikro düzeyde tek başlarına etkili olamayacakları süreçlerde yer alarak, örgütlü yapılanmaları ile görüş ve tercihlerin temsilini her noktada yerine getirirler.
Medya: Bir iletişim aracı olan medya günümüzde toplum üzerinde oluşturduğu etki ile birlikte hükümet politikalarının topluma ulaştırılması ve halkın taleplerinin iktidara iletilmesinde en etkin araçtır.
Baskı Grupları-Sivil Toplum Örgütleri: Demokratik toplumların en önemli ölçütlerinden biri de vatandaşların bir araya gelerek oluşturduğu örgütlenmiş yapılanmalardır. Baskı grupları; ortak menfaatler etrafında birleşen ve bunları gerçekleştirmek için siyasal otoriteler üzerinde etkisi olan örgütlenmiş toplumsal kuruluşlardır.
Uluslararası Aktörler
Küreselleşmenin evrensel bir olgu haline gelmesi ile birlikte ülkelerin politika oluşum sürecinde küresel
aktörler ve küresel politikalar yaygın bir etki oluşturmaya başlamıştır.
Birleşmiş Milletler (UN): 1945 yılından beri güvenlik ve barışa yönelik temel hedefleri belirleyen önemli bir aktör olarak ön plana çıkmaktadır. Dünya üzerindeki tüm ulusların vatandaşlarına yönelik politik, sosyal, kültürel, ekonomik ve insani problemlere yönelik sorumluluk üstlenmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO): Diğer örgütlere nazaran sağlık politikalarının en etkili uluslararası kuruluşu Dünya Sağlık Örgütüdür. Birleşmiş milletler ekonomik ve sosyal konseyi 1946 yılındaki ilk toplantısında Birleşmiş Milletlerin sağlık organizasyonu olarak tek başına kurulması gerektiğine karar vermiştir. WHO’nun temel görevi, her nerede yaşıyorsa insanların sosyal ve ekonomik olarak üretken bir yaşam sürebilmesi için sağlık hizmetlerine ulaşabilmesini sağlamaktır.
Birleşmiş Milletler Eğitim, Bilim ve Kültür Kurumu (UNESCO): Evrensel adaleti ilerletmeye yönelik eğitim, bilim ve kültür yoluyla uluslararasıi işbirliğini geliştirerek barış ve güvenliğe katkı sağlamak hedefiyle temel özgürlükler ve insan haklarına yönelik kanun ve kurallar geliştirmeyi amaçlamaktadır.
Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO): 1919 yılında kurulan ILO, Birleşmiş Milletleri sistemine geçmeden önce tek ana uluslararası örgüttür. Yalnızca çalışanları değil sosyal adalete yönelik politika oluşturulmasına yönelik politika oluşum süreçlerini de etkilemektedir.
Birleşmiş Milletler Çevre Programı (UNEP): 2. Dünya savaşı sonrasındaki yüzyılda dünya nüfusunun hızla artması, teknolojinin gelişmesi, üretim ve tüketimin artması çevre üzerindeki baskıları arttırarak tehditlerin doğmasına neden olmuştur. 1960’lı yıllarla birlikte toprak erozyonlarının artması, temiz suya ulaşma zorlukları, deniz kirliliğinin artması ile çevreye yönelik kamuoyunun ilgisi artmıştır.
Uluslararası Finansal Kuruluşlar: Amerika’nın New Hampshire eyaletinde Bretton Woods da 44 ülkenin temsili ile uluslararası ekonomik krizlerle mücadele etmek amacıyla kurulmuştur. Bu kuruluşlar; Uluslararası Para Fonu (IMF), Uluslararası İmar ve Kalkınma Bankası (IBRD), Uluslararası Ticaret Örgütü (ITO)’dur.
Avrupa Birliği (AB): Ulus üstü bir kuruluş olarak karşımıza çıkmaktadır. AB üye ülkelerin ve aday ülkelerin sağlık politikalarının belirlenmesinde etkili bir aktördür. Ülkelerin ekonomi politikalarından siyasi politikalarına kadar geniş bir nüfuz alanına sahip olan AB idari reform çalışmalarında, idari kapasitenin iyileştirilmesi ve geliştirilmesi politikalarında belirleyici olduğu gibi yaptırım gücüne de sahiptir.