SAĞ207U-SAĞLIK İŞLETMELERİNDE YÖNETİM
Bölüm 5: Kontrol Fonksiyonu
Giriş
Toplumlarda bireyi sağlıklı kılma görevi, temel olarak sağlık sektörünün sorumluluğuna bırakılmıştır. Bu görev; sağlığın korunması, hastalıkların önlenmesi, teşhisi, tedavisi ve rehabilitasyon ile ilgili hizmet sunan birçok bileşeni içermektedir. Sağlık sektörü, sağlığa doğrudan veya dolaylı etkileri olan her türlü mal ve hizmeti üretmek ve tüketmek üzere kurulmuş sistemler ile bu sistemlerin içerisinde yer alan kurumlar, kuruluşlar, çalışanlar, ürünlerin tümünü içeren genel ve kapsayıcı yapıdır. Sağlık sektörü, bilimsel, ekonomik ve toplumsal yönden önemli bir sektördür.
Yönetimin ne olduğu ve yöneticinin ne iş yaptığı, teorik araştırmalara konu olduğu kadar uygulamalı araştırmalara da konu olmuştur. Bu araştırmaların vardıkları sonuçlara göre; ustabaşından, genel müdüre, başhekime, devlet yöneticilerine kadar yapılan işin esası aynıdır. Yönetim, bir takım yönetim fonksiyonlarının meydana getirilmesiyle oluşan bir süreçtir. Yönetim, planlama, örgütleme, yöneltme, koordinasyon ve kontrol fonksiyonları yardımıyla eldeki kaynakların (insan, para, bilgi, makine teçhizat, vb.) etken ve verimli bir biçimde kullanarak belirlenmiş amaçlara ulaşma sürecidir.
Sağlık İşletmeleri Yönetimi: Tıbbi bakım ve sağlıklı bir çevre taleplerinin bireylere, organizasyonlara ve toplumlara belirli hizmetleri sağlayarak karşılanmasını olanaklı kılan kaynak ve süreçlerin planlanması, örgütlenmesi, yönlendirilmesi, koordinasyonu ve kontrolüdür”.
Kontrol Fonksiyonu ve Diğer Yönetim Fonksiyonlarıyla İlişkisi
Sağlık yöneticilerinin başarılı olabilmesi için tüm yönetim süreçlerini, en etkin şekilde sahada gerçekleştirebilmeleri gerekir. Ancak bu süreçlerin etkin olup olmadığının belirlenmesi kontrol süreciyle mümkün olacaktır. Kontrol işletmenin diğer yönetim süreçleri dahil tüm sistemde yer alması gereken bir süreçtir. Kontrol bir işletmedeki yönetim işlevlerinin yürütülmesindeki başarı derecesini ortaya koyan ve yöneticilerin gerek kendilerine gerekse kendilerine bağlı alt düzey yöneticiler ve uygulama birimlerince yapılan çalışmaları değerlendirebilme imkânı veren bir süreçtir.
Sağlık İşletmeleri Yönetiminde Kontrol Fonksiyonu
Kontrolün temel amacı, ulaşılan sonuçlarla temenni edilen kararlar arasındaki dengeyi ortaya çıkarmak ve örgütün amaçlarını gerçekleştirme oranı doğrultusunda örgütün etkinlik ve verimlilik düzeyinde iyileştirmeler yapmak, belirlenen amaçların en iyi şekilde rayına oturtulmasını sağlamaktır.
Yöneticinin kendi ve ya yetkilendirdiği kişiler tarafından yapılan kontroller sonucunda bir takım değerlendirmeler yapılır. Kontrol faaliyetlerine ilişkin değerlendirmeler işletmeden işletmeye farklılık göstermekle birlikte genel olarak aşağıdaki konularla ilgili olabilir
Kontrol Fonksiyonunun Planlama ve Diğer Yönetim Fonksiyonlarıyla İlişkisi
Bir işletmenin eylemleri için öncelikle işletme amacının ve bu amaca ulaşabilmek için ne tür işlemlerin, nasıl yapılması gerektiğinin saptanması ve bir plana bağlanması gerekir. Sağlık işletmelerinin planlaması yapılırken her durumda toplumun ihtiyacı göz önüne alınarak ve eldeki olanakların sınırları içinde kalınarak hizmetin boyutları belirlenmelidir. Ancak özel girişimcilerin burada iktisadi kazanç beklentisi de söz konusu olacağından, hizmetin özel kesimiyle ilgili planlamalarda hedef kitle, pazarın boyutu, toplumun satın alım gücü gibi ekonomik unsurları da dikkate almak gerekmektedir.
Sağlık işletmelerinin yönetiminde uygulanacak kontrol işlevi sadece plan hedefleri ile fiili sonuçların karşılaştırıldığı ve farkların analiz edildiği mekanik bir süreç olarak düşünülmemelidir. Kontrol ile sadece kurumsal etkililik düzeyi, yani planlama aşamasında saptanan amaçların gerçekleştirilme derecesi ölçülmemekte, aynı zamanda amaçların başarılmasının nedenleri araştırılmakta ve başarısızlığa yol açan faktörlerin giderilmesine çalışılmaktadır. Bu bağlamda kontrol bir işletmenin hedeflerine sağlıklı bir şekilde ulaşmasını sağlayacak önlemler ve yöntemler bütünü olarak görülebilir.
Kontrol Fonksiyonunun Sağlık İşletmeleri İçin Önemi
Bir sağlık işletmesi mükemmel planlama yapabilir, hedeflerini tam olarak gerçekleştirebilecek bir şekilde uygun organizasyon yapısı kurabilir, etkili liderlik yoluyla çalışanlarını motive edebilir ancak kontrol olmadan, faaliyetlerin planlandığı gibi gittiğine yönelik, çalışanların ve yöneticilerin üzerinde anlaştıkları hedeflere ulaşıldığına dair hiçbir güvence sağlanamaz. Yöneticilerin örgütsel hedeflere ulaşıp, ulaşamadıklarını ve ulaşamazlarsa, bu durumun nedenlerini bilmelerinin tek yolu kontroldür.
Sağlık işletmelerinde gerek günlük gerek belirli periyotlarla yetkili kişilerce (başhekim, başhemşire, müdür, şef, süpervizör, komiteler, kalite iç ve dış değerlendiricileri vb.) yapılan kontrol işlevi sayesinde planlarla, uygulama sonuçları arasında karşılaştırmalar yapılır, çeşitli sapmalar varsa bunlar muhtemel sebepleri ile birlikte raporlar halinde yetkili yöneticilere sunulur. Bundan sonra konuyla ilgili üst yöneticilere düşen görev, hangi sapmalardan kimlerin veya nelerin ne derece sorumlu olduğunun saptayıp gerekli düzeltici kararları almaktır. Böylelikle sağlık işletmeleri kontrol sürecinde, dış ve iç ortamdan kaynaklanan olumsuz etkileri en aza indirebilir. Bu yönüyle kontrol fonksiyonu, sağlık işletmeleri faaliyetlerinin her alanında etkisini göstermekte ve faaliyetlerin belirli kanallar içerisinde durmadan, akışını sağlamaktadır.
Kontrol Fonksiyonunun Aşamaları
Kontrol görevini yaparken belirli aşamaların izlenmesi gereklidir ki bu aşamalar aşağıdaki gibi sıralanabilir:
• Standart ve amaçların belirlenmesi
• Performansın ölçülmesi • Analiz ve karşılaştırma (performans değerlendirme) • Düzeltici veya önleyici tedbirlerin belirlenmesi
Standartların ve Amaçların Belirlenmesi
Kontrol fonksiyonu yerine getirilirken, elde edilen sonuçların başlangıçta belirlenen işletme amaçlarına uygunluğunu ortaya koymak için bazı kıstaslar (ölçütlere) ihtiyaç vardır. Bu kıstaslara, standartlar adı verilir. Standartlar, gerçekleşen sonuçların ölçülebilmesi için ortaya konulan kriterlerdir. Standartlar, örgütün değişik kademlerdeki yöneticilerden, bölümlerden veya iş görenlerden beklenen başarı düzeylerinin özel ifadesidir. Standartların belirlenmesi konusunda üzerinde durulması gerekli üç nokta vardır. Bunlar:
Standart Kaynaklarının Belirlenmesi
Standartlara esas olacak kaynaklar, işletme içi ve işletme dışı organlardan elde edilebilir. İşletme içi organlardan elde edilen standart kaynaklarına örnek olarak; plan (bütçe, program), organizasyon el kitapları ve emirleri gösterilebilir. İşletme dışı organlardan elde edilen standart kaynaklarına da; Türk Standartları Enstitüsünün yayınladığı standartlar, Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartları, sağlık alanında çeşitli akreditasyon kuruluşlarının belirlediği standartlar örnek gösterilebilir.
Stratejik Kontrol Noktalarının Belirlenmesi
Stratejik kontrol noktaları plan ve programlardan sapmalar olmadan veya kısa zaman sonra ortaya çıkarılabilen kilit noktalardan saptanmalıdır. Bu nokta kontrolün esasında vardır. Bu nedenle kontrolün tamamen geçmişe dönük bir eylem olmadığı söylenebilir. Ayrıca kontrol noktaları, ekonomik ve pratik bir gözlemle raporlamayı mümkün kılmalı ve dengeli bir kontrol sağlamalıdır. Örneğin, maliyet üzerinde aşırı ölçüde durup kaliteyi ihmal etmemelidir.
Standart Türlerin Belirlenmesi
Standartlar birçok farklı konuda tespit edilebilirler. Başlıca standart türleri; fiziksel standartlar, sermaye standartları, gelir standartları ve maddi olmayan standartlar olarak belirtilebilir.
Sağlık Bakanlığı tarafından sağlık kuruluşları ve laboratuvarlarının hizmet birimleri ve iş süreçlerini değerlendirmek, iyileştirmek üzere yayımlanan standartlara “Sağlıkta Kalite Standartları (SKS)” denilmektedir. Kalite standartları; kamu, özel ve üniversite hastaneleri dâhil olmak üzere tüm sağlık kuruluşlarını kapsamaktadır. SKS- Hastane, yapısal, süreç bazlı ve sonuç odaklı olarak, hastanenin tüm bölümlerini kapsayacak 5 boyut, 39 Bölüm, 557 Standart, 1100 değerlendirme ölçütünden oluşmaktadır. Boyutlar şunlardır:
• Kurumsal Hizmetler Boyutu: Hastanede tüm çalışanların yer aldığı etkin bir kalite yönetim yapısı meydana getirerek, kaliteli hizmet sunumuna ilişkin faaliyetlerin sistemli bir şekilde
yürütülmesini sağlamak üzere hazırlanmış standartlar içeren bölümlerden oluşan boyuttur. • Hasta ve Çalışan Odaklı Hizmetler Boyutu: Hastaların temel haklarını, güvenliğini ve memnuniyetini, çalışanların ise sağlıklı bir çalışma yaşamı içinde olmalarını sağlamak, sunulan hizmetlere hasta ve çalışan perspektifinden bakmak amacıyla hazırlanmış standartlar içeren bölümlerden oluşan boyuttur. • Sağlık Hizmetleri Boyutu: Hastanede verilen tüm tıbbi hizmet süreçlerinin SKS-hastane hedefleri kapsamında verilmesini sağlamak amacıyla hazırlanmış standartlar içeren bölümlerden oluşan boyuttur. • Destek Hizmetleri Boyutu: Tıbbi hizmet süreçlerinin güvenliğini ve sürekliliğini sağlamaya yönelik gerekli alt yapıyı oluşturmak amacıyla hazırlanmış standartlar içeren bölümlerden oluşan boyuttur. • Gösterge Yönetimi Boyutu: Belirlenen süreçlere yönelik performansı izleyip değerlendirmek sureti ile kalitenin sürekli iyileştirilmesini sağlamak amacıyla hazırlanmış bölümlerden oluşan boyuttur.
Performans Ölçümü
Standartların belirlenmesinden sonra neyin ne kadar yapıldığını yani gerçekleşen durumu (performansı) ölçmek mümkündür. Yönetimin kontrol işlevinin en önemli faaliyeti olan performans ölçümü ve yönetimi, işletme yöneticilerinin başlıca görevlerindendir. Performans ölçümü, kontrol işlevinin yerine getirilmesinde önemli bir süreçtir. Kontrol yaparken gerçekleşen durum belirlenemez ise daha önce belirlenmiş standartlar ile karşılaştırma yapılamaz. Daha önceki standartlar mevcut durum hakkında birtakım ipuçları verebilir, ancak asla gerçeği veremez. Zira gerçekleşen durumu belirleyebilmek öncelikli olarak bir gözlem, analiz ve yorum işidir. Dolayısıyla bakmak ve görmek çoğu zaman yetersiz kalır. Bütün bunları kavramak için analiz ve muhakeme yapmak gerekir.
Analiz ve Karşılaştırma (Performans Değerlendirme)
Kontrol sürecinin en önemli evrelerinden biri, olması gerekenlerle (standartlar), olan veya gerçekleşenin (performansın) karşılaştırılması faaliyetidir. Gerçekleşen yani performans ölçülür ölçülmez, daha önce belirlenmiş olan standartlarla karşılaştırılır. Standartlar ile gerçekleşen sonuçlar karşılaştırıldığında, iki durumdan biri ortaya çıkar. Birinci durumda standartlar ile sonuç arasında hiçbir fark görülmez. Başka bir deyişle, standartlar ve sonuçlar birbirine uymaktadır. Bu durumda ortada hiçbir sorun yoktur. Her şey yolunda gitmiş ve amaca ulaşılmış ve iyi bir performans gösterilmiştir. Ancak böyle bir sonuca güvenebilmek için, standartların iyi tespit edildiğinden ve gerçekleşen durumun da hatasız olarak tespit edildiğinden emin olmak gerekir.
Düzeltici ve Önleyici Tedbirlerin Alınması
Standartlardan sapmalar ortaya çıktığı zaman bunun nedenleri ve sorunları göz önünde bulundurularak faaliyetlerin standartlara uygun hâle getirilmesi için düzeltici tedbirlerin alınması gerekmektedir. Bu açıdan sapmaların nedenlerini bulmak, neden ile tedbirler arasında bir ilişki kurarak tedbirlerin etkin ve rasyonel olmasına dikkat etmek gerekmektedir.
Düzeltici eylemler, adından da anlaşılacağı gibi istenmeyen sonuçlar meydana geldikten sonra bunların bir daha olmamasını sağlamak amacını taşır. Dolayısıyla, düzeltici tedbirler genellikle sapmalar meydana geldikten sonra uygulanabilir ancak denetimin asıl amacı, herhangi bir aksaklığın veya bozukluğun ortaya çıkmadan önce görülüp önlenmesi, aksamalar olmadan gerekli tedbirlerin alınmasıdır. Dolayısıyla amaç yerinde ve zamanında müdahalede bulunmaktır. İş ve işleyiş tamamen sonuçlanmadan, zamanında ve yerinde alınan tedbirler önleyici nitelik taşırken, diğerleri tedavi edici veya onarıcı nitelik taşır. Kontrol işlevi, sapmaları engelleyici görevini yerine getirebildiği zaman başarısının doruğuna ulaşmış olur.
Sağlık İşletmelerinde Uygulanan Kontrol Türleri
İşletmelerdeki kontrol faaliyetleri genel olarak üç grupta toplanabilir. Bunlar işletme fonksiyonlarına yönelik faaliyetlerin kontrolü (üretim, pazarlama, finans gibi), işletme yönetiminin kontrolü, işletme faaliyet birimlerinin kontrolü. Sağlık işletmelerinde de benzer şekilde pazarlama, finans, hizmet kalitesi gibi sağlık işletmesinin fonksiyonlarına yönelik kontroller olabileceği gibi, stratejik planlar aracılığıyla sağlık işletmesinin tümüne veya stratejik iş birimleri diyebileceğimiz bölümlere (Genel Cerrahi, Kulak Burun Boğaz, Dahiliye vb. klinik birimler; Döner sermaye, Destek Hizmetler Müdürlüğü, Sosyal Hizmetler müdürlüğü vb. idari birimler) yönelik kontroller olabilir. Tüm bu kontroller temel olarak iki türde boyutlandırılabilir Bunlar: Kontrolü gerçekleştiren yapıya göre kontroller ve kontrolün yapıldığı zamana göre kontrollerdir.
Kontrolü Gerçekleştiren Yapıya Göre Kontroller
Sağlık Kuruluşlarında genel olarak kontrolü gerçekleştiren yapıya göre iki çeşit kontrol türü görülmektedir. Bunlar: İç kontrol ve dış kontrollerdir.
İç Kontrol
İç kontrol, işletmelerin kendi uzmanları tarafından gerçekleştirilir. Aslında kontrol ekibi işlerin nerede iyi gittiğini ve nerede düzeltici önlem gerektiğini belirlemek için işletmelerin faaliyetlerini gözden geçirir ve değerlendirir. Sağlık işletmelerinde iç kontrol, daha ziyade sağlık kuruluşlarının yapmış oldukları faaliyetleri kendi iç denetim mekanizmaları ve çeşitli alanlardaki standartlarla kontrol etmesini içermektedir.
Muhasebe Kontrolleri
Üzerinde doğrudan etkili olan muhasebe kontrolleri, işletme varlıklarının korunması, varlıklar üzerindeki fiziki kontroller, iç kontrol ile muhasebe verilerinin ve bilgilerinin doğruluğunun, güvenilirliğinin sağlanmasına yönelik yöntem ve önlemlerden oluşmakta olup belirlenen yetkiler dâhilinde yapılan işlemlerin genel kabul görmüş muhasebe ilkelerine göre kaydedilmesi gibi konulara yöneliktir.
Yönetsel Kontrol
Yönetsel kontrol, yönetimin karar vermek için kullandığı ve yönetsel politikalara uyumluluk ve yönetsel etkinlik ile doğrudan ilişkili dokümanlar tüm süreçler ve yönetsel yapıyı içerir. Yönetsel kontrolden işletme yönetimi güvenilir bilgi sağlamayı, işletme varlıklarının ve kayıtlarının korunmasını, verimliliğin ve kalitenin arttırılmasını, belirlenmiş politikalara bağlılığı özendirme gibi yararlar sağlamayı amaçlar.
Stratejik Kontrol
Sağlık işletmeleri görev-misyon tanımlamalarını ve amaçlarını belirledikten sonra çevresel fırsat ve tehditlere karşı rakiplerine karşı üstünlük ve zayıflıklarını da belirlemek zorundadırlar. Bunların belirlenmesinden sonra, stratejik alternatifler arasından seçilecek olanlar belirlenmeli ve stratejik planlar hazırlanmalıdır.
Kalite İç Kontrolleri
Sağlık İşletmelerinde hali hazırda kalite kontrolleri iki bağlamda yapılmaktadır. Birincisi Sağlık Bakanlığının belirlemiş olduğu Sağlıkta Kalite Standartlarının (SKS) uygulanışına ilişkin öz değerlendirmeler diğeri de ISO 9001 Kalite Yönetim Sistem” ya da “TS EN 15224 Sağlık Hizmetleri Kalite Yönetim Sistem” belgeli sağlık kuruluşlarında gerçekleştirilen iç tetkiklerdir.
İdari Kontroller
Sağlık işletmelerinde yukarıda belirtilen kontrollere ek olarak sağlık alanındaki yönetmelikler gereğince başta başhekim olmak üzere sağlık yöneticileri bir takım rutin kontroller yapmak zorundadır. Bu kontroller, daha ziyade mevcut iş ve işleyişin aksamadan yapılmasına yönelik kontrollerdir.
Komitelerin Yapmış Oldukları Kontroller
Sağlık işletmelerinde sağlık hizmetlerinin özelliklerinden kaynaklanan bir çok farklı iş ve işleyiş yer almaktadır. Bu iş ve işleyişlerin kontrolünde komiteler önemli yer almaktadır. Sağlık işletmelerinde başta Enfeksiyon Kontrol Komitesi olmak üzere Temizlik Komitesi, Hasta Güvenliği Komitesi, Tesis Güvenliği Komitesi, Satın Alma Muayene Kabul Komitesi vb. komiteler aracılığıyla da hem idari hem de tıbbi iş ve işleyişler kontrol edilebilmektedir.
Dış Kontrol
Sağlık işletmelerinde dış kontrol, yukarıda belirtilen iç kontrol türlerinin, kurumun içinden olmayan, farklı kurum ve kuruluşlarda görev yapan kişiler tarafından gerçekleştirilmesidir.
Sağlık İşletmelerinde Yönetim Kontrol Sistemi
Sağlık işletmelerinin etkililiği, verimliliği ve kaliteli hizmeti sağlaması için yukarıda bahsedilen kontrol türlerinin bir çatı altında toplanması gerekir. Bunu gerçekleştirecek olanda sağlık yöneticileridir. Sağlık yöneticileri sağlık işletmelerinde kullanılan tüm kontrol türlerinden doğru, yeterli zamanında bilgi elde edebileceği bir kontrol sistemi kurması gerekir.
Sağlık İşletmelerinde Yönetim Kontrol Sisteminde Bulunması Gereken Özellikler
Sağlık işletmelerinde yönetim kontrol faaliyetlerinin etkinleştirilmesi, örgüt ihtiyaçlarına uygun hizmetin gerçekleştirilmesi ve kontrol görevinin kolay bir şekilde yerine getirilmesi için aşağıdaki gibi sıralanabilir:
Amaçlar ve Stratejilerle Uyumlu Olmak
Etkili bir kontrol sistemi kuruluşun amaç ve stratejileriyle uyumlu olmalıdır. Bu amaç ve stratejiler çoğunlukla; müşteri hizmeti, örgütün varlıklarını koruma, ürün ve hizmetlerin kalitesini artırmak konularını içermektedir.
Sağlık İşletmelerinde Yönetim Kontrol Sistemlerinin Kurulması ve Uygulanmasında Karşılaşılan Zorluklar
Sağlık hizmetlerinde geleceğe güvenle giderken kontrol hayatidir çünkü yapılacak bir hata insan hayatına mal olabilir. Bunun için sağlık sisteminin her aşamasında kontrol gereklidir. Sağlıkta klasik yaklaşım içerisinde yapılacak kontrol kişilerin veya örgütün mevcut iş ve işleyişinin ölçümünün ötesine gitmez. Sağlık işletmelerinde girdiler ve çıktılar arasında optimum faydayı temin etmek için iyi bir yönetim kontrol sistemi kurulmalıdır. Bu sistem, tesislerinin girdi, süreç ve çıktılarını sürekli olarak nitel ve nicel kontrollere tabi tutmalıdır. Sağlık işletmelerinin iyi işleyen bir kontrol sistemi, etkililiğin, verimliliğin dolayısıyla performansının temel anahtarıdır. Bu nedenle sağlık sektöründe Toplam Kalite Yönetimi felsefesi tarafından benimsenen, her alanı ve herkesi kapsayan bir yönetim anlayışı ve onun sonucu olan kontrol fonksiyonunu yerine getirecek bir kontrol sisteminin kurulması gerekir.
Sağlık işletmelerinde etkin bir kontrol sisteminin kurulamayışının bir başka nedeni çoğu sağlık kuruluşunda yönetim kontrol sürecinde rutinleşme ve zorluklardan kaynaklanan kesin ölçüm eksikliğidir. Bu durum kontrol aşamalarından olan performans ölçümünün zamanında ve doğru yapılması için en büyük engeldir. Bu sürecin olması gerektiği gibi gerçekleştirilememesi, kendisinden sonra gelen performans değerlendirme ve düzeltici ve önleyici tedbirlerin alınması süreçlerini de akamete uğratacaktır.
Tüm bu zorluklar karşısında sağlık işletmeleri etkili kontrol sistemi kurmayı başaramazlarsa sağlık işletmelerinde kontrol aracılığıyla oluşturulmak istenen davranış değişikliği meydana gelmeyebilir, finansal, yönetsel ve işlevsel hatalar oluşabilir.