İlaçların Neden Olduğu Hastalıklar

İlaçların araştırma-geliştirme süreçleri uzun yıllar ve büyük maliyetler almakta ve bu süreçte ilaçların tedavideki etkinlik ve güvenlik özelliklerinin aydınlatılmasına yönelik çalışmalar gerçekleştirilmektedir. Ancak bu süreçlerde ilaçların istenmeyen etkilerinin tümünün tespit edilmesi farklı nedenlerden dolayı pek de mümkün değildir. Bunlardan biri ilaçların piyasaya sürülmeden önce etkinliklerinin ve güvenliklerinin deney hayvanlarında ve az sayıda insanın dahil edildiği çalışmalarla değerlendirilmesidir. İlaçlar piyasaya sürülmeden önce etkinlik ve güvenlik değerlendirilmesinin yapıldığı insan sayısı 100 kadar az olabilirken, 5000’den de fazla değildir. İlaçların istenmeyen etkilerinin piyasaya sürülmeden önce tespit edilememesinin diğer bir önemli nedeni de çalışmalara dahil edilen insanların tüm popülasyonu temsil etmemesi ile ilişkilendirilmektedir.

Ters ilaç reaksiyonları (advers ilaç reaksiyonları), bir ilacın bir hastalığın profilaksisi, teşhisi veya tedavi­si için kullanıldığı dozlarda meydana gelen ve genellikle öngörülmeyen herhangi bir zararlı istenmeyen etkileri olarak tanımlanmıştır. İlaç yan etkisi ise bir ilacın bir hastalığın profilaksisi, teşhisi veya tedavisi için kullanıldığı dozlarda meydana gelen, ilacın farmakolojik özellikleri ile ilgili ve genellikle öngörülen istenmeyen etkileri olarak tanımlanmıştır. İlaç ters reaksiyonları ve ilaç yan etkileri birbirine çok benzer zararlı etkileri ifade ediyor gibi görünse de ufak nüanslar ile birbirinden ayrılmaktadır. Bu noktada halk arasında ilaç istenmeyen etkilerinin ilaç yan etkileri olarak ifade edildiği vurgulanmalıdır.

Talidomid felaketi ilaçların risklerini tanımla­mak için daha fazla düzenlemeye duyulan ihtiyacı gözler önüne sermiştir. Talidomid, 1950’li yılların sonlarında ve 1960’lı yılların başlarında hamile kadınlarda sabah bulantılarının tedavisi için yay­gın olarak kullanılmıştır. Avrupa, Avustralya ve Japonya’da talidomidin yaygın olarak kullanılma­sından sonraki birkaç yıl içinde fokomeli olarak bilinen ciddi deformiteleri olan bebeklerin doğu­muyla kendini gösteren teratojenik etkiler tespit edilmiştir. Genel olarak, 46 ülkede 10.000’den fazla çocuk talidomid felaketinden etkilenmiştir.

Çocuklarda tedavide kullanılan ilacın uygun dozunun belirlenmesi oldukça önemli bir nokta­dır. Ağırlık veya yüzey alanı esas alınarak yetişkin dozundan çocuk dozu hesaplanmaktadır. Ancak bu yaklaşım çok da doğru değildir. Çünkü ilaçların biyoyararlanımı çocuk ve yetişkin hastalar arasın­da var olan farmakokinetik, farmakodinamik, or­gan fonksiyonlarındaki ve hastalık durumundaki farklılıklar nedeniyle belirgin değişiklikler göster­mektedir. Yaş ile birlikte özellikle ilaçların absorb­siyon, dağılım, metabolizma ve atılım olmak üzere farmakokinetik özellikleri değişmekte ve bu durum ilaçların etkinlik ve güvenlik özelliklerine yansı­maktadır. Dolayısıyla çocuklarda güvenli ilaç kul­lanımı, ilacın farmakokinetiği hakkında kapsamlı bilgiye sahip olmayı ve çeşitli yaşlardaki fizyolojik özelliklerin anlaşılmasını gerektirmektedir. Ayrıca prematüre ve yenidoğan döneminde ilaç dozlarını hesaplamak için vücut yüzey alanı kullanılmamak­tadır. Çünkü bebeklerde vücut ağırlığına göre vü­cut yüzeyi, yetişkinden daha büyüktür. Vücut yü­zeyine göre hesaplanan ilaç dozu, vücut ağırlığına göre hesaplanan miktardan daha fazladır.

Yaşlı hastalar ilaçların istenmeyen etkilerine karşı en savunmasız gruplardan biri olarak belirtilmekte, dolayısıyla herhangi bir ilaç reçete edilmeden önce hastaların genel sağlık durumlarının göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Özellikle karaciğer ve böbrekler gibi vital organların fizyolojik fonksiyonları yaşla birlikte azalmakta, bu du­rumda ilaçların metabolizasyonunu ve atılımını değiştirebilmektedir. Yaşlı hastalarda birçok kronik hastalığın varlığı ise birbirleriyle etkileşebilecek birden fazla ilacın kullanımını gerektirmektedir. Ayrıca yaşlı hastalar ilaçlar ile birlikte takviye edici ve bitkisel ürünleri kullanmaya da oldukça meyillidir.

Birden fazla ilaç ve ilaç dışı ürünün bir arada kullanılması yaşlı hastalarda ilaç etkileşimlerinin daha sık ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu etkileşimler ilaç istenmeyen etkilerinin sıklığının ve şiddetinin artmasıyla veya ilaçların tedavi edici etkinliğinin azalmasıyla sonuçlanabilmektedir.

Yaşlılarda ilaçların istenmeyen etkilerinin önlenmesi ya da azaltılması için ilaç tedavisine yönelik aşamalı bir yaklaşım uygulanmalıdır. Mevcut ilaç tedavisini periyodik olarak gözden geçirmek, gereksiz ilaçların kullanımını kesmek, farmakolojik olmayan alternatif stratejileri göz önünde bulundurmak, daha güvenli alternatif ilaçları düşünmek, mümkün olan en düşük etkili dozu kullanmak ilaçların istenmeyen etkilerini önlemeye veya azaltmaya yönelik yaklaşımlar olarak kabul edilmektedir. Ayrıca sağlık uzmanlarına yönelik hazırlanmış Beers kriterleri gibi kılavuzlar da yaşlılarda uygun olmayan ilaç tedavisini saptamayı kolaylaştırmakta ve ilaç tedavisinin güvenliğini arttırmaya yardımcı olmaktadır. Bu kılavuzlar, yaşlılar için olası riskin olası faydadan daha fazla olduğu ilaç listelerini içermektedir.

Birinci kuşak antihistaminiklerin (siproheptadin, feniramin, difenhidramin (oral), hidroksizin), istenmeyen etkilerinin arasında antikolinerjik sendrom (kızarıklık, kuru cilt, ateş, konfüzyon, taşikardi, hipertansiyon, midriyazis, idrar retansiyonu, tremor, kabızlık) bildirilmiştir. Bu yüzden bu ilaçların yaşlılar tedavisinde kullanımı uygun görülmemektedir.

Hamilelik döneminde ilaç kullanımı genellikle hipertansiyon veya kalp hastalıkları gibi önceden var olan durumlarla, mide bulantısı ve kusma gibi hamilelik kaynaklı durumlarla veya mevsimsel alerjiler veya bakteriyel enfeksiyonlar gibi akut durumlarla ilişkili olabilmektedir. Hem hamileye hem de fetüse zarar verme potansiyeli olan bu durumlar ilaç dahil olmak üzere tıbbi müdahaleleri gerekli kılmaktadır. Ancak hamilelerde hastalığın tedavisi fetüs tarafından tolere edilebilen tedaviyi gerektirmektedir. Dolayısıyla bu durum tedavi seçeneklerini sınırlandırmaktadır. Diğer taraftan hamilelik, vücudun fetüsün gelişimini desteklemek için fizyolojik değişiklikler geçirdiği karmaşık bir süreçtir. Bu değişikler, hamilelerde kullanılan ilaçların kan konsantrasyonlarında klinik olarak önemli değişimlere yol açabilmektedir. İlaçların kan konsantrasyonlarındaki değişiklikler ise hamilelerde istenmeyen etkilerle veya terapötik başarısızlıkla sonuçlanabilmektedir.

İnsanlarda yapılan kontrollü ve yeterli çalışmalar fetüste olumsuz etkiyi işaret etmiştir.

Özellikle yaşamı tehdit eden bir durumu veya ciddi hastalığı olan hamilelerde potansiyel yarar nedeniyle fetüsteki potansiyel riske rağmen bu ilaçlar kullanılabilir. Bu grupta şu ilaçlar yer almaktadırlar: Paroksetin, lityum, fenitoin, losartan.

ABD İlaç ve Gıda Dairesi Hamilelik Risk Kategorileri sınıflandırmasında B grubunda bulunan ilaçlar hakkında hayvan çalışmalarında fetüste herhangi bir olumsuz etki gözlenmemiştir, ancak insanlarda kontrollü ve yeterli çalışma bulunmamaktadır. Bu grupta şu ilaçlar yer almaktadırlar: Amoksisilin, ondansetron, metformin, asetaminofen, ibuprofen, ketoprofen, naproksen, klorfeniramin, psödoefedrin hidroklorür, difenhidramin, loperamid, alüminyum hidroksit/magnezyum hidroksit, simetidin, ranitidin, famotidin, hidroklorotiazid.

Hamilelik döneminde ilaçlar ile ilişkili risklerin değerlendirilmesinde sağlık hizmeti sunucularına yar­dımcı olmak amacıyla ABD İlaç ve Gıda Dairesi ilk olarak 1979 yılında bir ilaç sınıflandırma sistemi hazırlamıştır. Bu sınıflandırma, verilerin mevcut olup olmamasına, verilerin hayvan veya insan çalışmala­rından elde edilip edilmediğine, bu çalışmalardan elde edilen sonuçlara, sonuçların güvenilirliğine ve ilaç kullanımındaki risk/fayda oranına dayanmaktadır. ABD İlaç ve Gıda Dairesi’nin 2015 yılında güncellediği ve etiketleme sistemi olarak ifade ettiği yeni sistem hamilelere yönelik daha iyi danışmanlık ve bilinçli karar verme olanağı sağlamaktadır. Yeni etiketleme sistemi eski formatı iyileştirirken, çoğu durumda hâlâ kesin bir “evet” veya “hayır” yanıtı vermemektedir. Haziran 2015 tarihinden sonra onaya sunulan ilaçlar için yeni etiketleme sistemi uygulanırken, Haziran 2001 – Haziran 2015 tarihleri arasında onay alan ilaçlar kademeli olarak yeni etiketleme sistemine geçirilmiştir. Haziran 2001 tarihinden önce onay alan ilaçlar bu etiketleme sisteminin dışında bırakılmıştır.

Laktasyon döneminde annelerin klorokin, kinin gibi ilaçların kullanımı önerilmemektedir, çünkü hemoliz, sarılık gibi gibi istenmeyen etkileri meydana gelebilir. Özellikle prematüre yenidoğanda ve bebeklerde kullanımından kaçınılmalıdır. Glukoz 6-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan bebeklerde kullanımından kaçınılmalıdır.

Laktasyon döneminde annelerin antikanser ilaç kullanımı önerilmemektedir, çünkü Kemik iliği depresyonu, lökopeni gibi istenmeyen etkileri meydana gelebilir. Anne sütünün normal mikrobiyomu ve kimyasal yapısı etkilenebilir. Bu yüzden bu tip ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır.

Laktasyon döneminde ilaç tedavisine karar vermek için gerekli bilgiler arasında ilaca duyulan ihtiyaç, ilacın anne sütüne atılımı, ilacın yenidoğan/bebek tarafından oral absorbsiyonu, ilacın yenidoğan/bebek üzerine istenmeyen etkileri ve ilacın emzirme üzerine etkileri sayılmaktadır. Diğer taraftan bebeğin yaşı ilaçların neden olduğu istenmeyen etkilerin ortaya çıkmasında önemli bir faktör olarak kabul edilmektedir, özellikle 6 aydan büyük bebeklerde istenmeyen etkilerin daha nadir ortaya çıktığına inanılmaktadır. Hamilelik döneminde olduğu gibi ilacın iyonizasyon derecesi, moleküler ağırlığı, dağılım hacmi, lipid çözünürlüğü ve protein bağlanması gibi fizikokimyasal özellikleri ilacın ne kadarının anne sütüne atıldığını etkilemektedir. Ancak bu noktada ilaçların çoğunun anne sütünde yenidoğan/bebek için klinik önemi ol­mayan düşük konsantrasyonlarda bulunabileceği vurgulanmalıdır. Laktasyon döneminde kullanılan ilaçlar güvenliklerine göre Dünya Sağlık Örgütü dahil farklı otoritelerce sınıflandırılmıştır. Bu sınıflandırmalarda ilaçlar yenidoğan/bebek üzerine istenmeyen etkilerine göre veya süt üretimi üzerine etkilerine göre kategorize edilmiştir.

İlaç-ilaç etkileşimleri aynı anda iki veya daha fazla ilacın birlikte kullanılmasını takiben farmakolojik etkiyle uyumlu olmayan bir etkinin ortaya çıkmasıyla veya tedavi edici etkinliğin kısmen veya tamamen ortadan kalkmasıyla sonuçlanabilmektedir. İlaç-ilaç etkileşimleri nedeniyle tıbbi açıdan önemli, bazen cid­di ve hatta ölümcül istenmeyen etkiler ortaya çıkabilmektedir. İlaç etkileşimlerinin sıklığının çoklu ilaç kullanımı ile arttığı vurgulanmaktadır. Beş ilaç kullanan hastalarda ilaç etkileşimleri sıklığı %40, yedi ilaç kullanan hastalarda %80 olarak hesaplanmıştır. Kadın hastaların ilaç-ilaç etkileşimlerine daha yatkın oldukları sık hastane başvuruları ile belirlenmiştir. Yapılan araştırmalarda ilaç-ilaç etkileşimleri sonucunda hastalarda en sık meydana gelen istenmeyen etkiler kanama riskinin artması, hipotansiyon, böbrek fonk­siyon bozuklukları ve elektrolit seviyelerinde anomaliler olarak belirlenmiştir.

Varfarin ile tedavi gören hasta aynı anda diklofenak trimetoprim /sülfametoksazol, rifampin, flukonazol ve metronidazol gibi antimikrobiyal ilaçlar, Luvastatin, lovastatin, rosuvastatin ve simvastatin gibi ilaçların kullanımından kaçınmalıdır. Aynı anda kullanıldığı durumda kanama komplikasyonları meydana gelebilir.

Varfarin ile tedavi gören hasta brokoli, lahana, ıspanak, brüksel lahanası gibi sebzelerin sürekli ve fazla miktarda tüketiminden kaçınılmalıdır. Sebebi, önemli gıda-ilaç etkileşimleri ortaya çıkabilir: Trombolitik komplikasyonlar (kafa içi kanaması, sistemik kanama, immünolojik komplikasyonlar, hipotansiyon, miyokard rüptürü).

Digoksin ile tedavi gören hasta Ginseng kullandığı durumda bitki-ilaç etkileşimi dolayısıyla şu semptomlar gözlemlenir: digoksin toksisitesi (bulantı, kusma, iştahsızlık, diyare, bulanık görme, sarı/yeşil diskromatopsi, çarpıntı, senkop, dispne, konfüzyon, yorgunluk).

Bitkiler çeşitli hastalıkların önlenmesinde ve tedavisinde çok eski zamanlardan beri kullanılmaktadır. Günümüzde de birçok insan bitkilerin doğal olmaları nedeniyle istenmeyen etkiler açısından son derece güvenilir olduğuna inanmaktadır. Ancak bitkiler/bitkisel ürünler de ilaçlar ile etkileşime girerek ilaçların tedavi edici etkinliğinin azalmasına veya istenmeyen etkilerin ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. Bitki-ilaç etkileşimlerinin temel nedeni hasta­larda kullanılan herhangi bir bitkisel ürünün varlığının sorgulanmıyor olmasıdır. Ayrıca bu etkileşimlerin fark edilmemesi veya fark edilse bile raporlanmaması bitki-ilaç etkileşimleri hakkındaki bilgileri sınırlandırmaktadır. Toplumda bitkisel ürünlerin tedavide sıklıkla kullanıldığı araştırmalarla tespit edilmiş, özellikle kanser hastalarında ilaç tedavisi ile birlikte bitkisel ürün kullanımının oldukça yaygın olduğu dikkat çekmiştir.

İlaç tedavisi ile ilişkilendirilen hastalıklar yani ilaçların istenmeyen etkilerinin varlığı bir gerçektir, an­cak bu istenmeyen etkilerden, ilacı doğru şekilde kullanarak ve doktor ya da eczacı tarafından verilen talimatlara uygun şekilde kullanarak kaçınmanın mümkün olduğu da diğer bir gerçektir. Bir ilaç hakkında gerekli bilgilere hâkim olmak istenmeyen etkilerden korunmanın ilk adımı olarak kabul edilmektedir.

Hasta danışmanlığı sırasında doktor ve eczacılar tarafından vurgulanması gereken bazı sorular ve nok­talar şunlardır:

• İlaçların beklenen istenmeyen etkileri nelerdir?
• Hasta belirli bir ilacı başka ilaçlarla birlikte kullanmaktan kaçınmalı mı?
• Hasta belirli bir ilacı gıda veya bitkisel ürünlerle birlikte kullanmaktan kaçınmalı mı?
• Hastalar kullandıkları tüm ilaçların bilgisini doktor ve eczacıya vermek konusunda teşvik edilmelidir.
• Doktor ve eczacılar bitkisel ürünler ve besin takviyeleri ile ilgili olarak hastaya danışmanlık hizmeti sunmalıdır.
• Doktor ve eczacılar reçetesiz satılan ilaçlar ile ilgili olarak hastaya danışmanlık hizmeti sunmalıdır.
• Hastalar ilaçlarını günde kaç tane, günde kaç kez ve ne kadar süreyle kullanacağı konusunda doğru şekilde bilgilendirilmelidir.
• Doktor ve eczacılar ilaçların uygun şekilde saklanmasıyla ilgili olarak hastaların ihtiyaç duyduğu tüm bilgileri sağlamalıdır.