SAĞ104U-TEMEL SAĞLIK VE HASTALIK BİLGİSİ
Ünite 8: İlaçların Neden Olduğu Hastalıklar
Giriş
Geçmişten günümüze farklı hastalıkların tedavisinde şaşırtıcı yöntemler kullanılsa da hastalıkların tedavisi genellikle sentetik veya doğal kaynaklı ilaçlar ile yapılmaktadır. İlaçların faydaları yanında ilaç kullanımının doğasında var olan potansiyel zarar da oldukça önemlidir.
İlaçların İstenmeyen Etkileri
İlaçların neden olduğu hastalıklar, bir ilacın istenmeyen etkisi olarak ifade edilmekte, hastalarda tıbbi müdahale ve/veya hastane yatışı gerektirebilecek semptomlara, kalıcı hasarlara ve hatta ölüme neden olabilmektedir. Tüm ilaçların az ya da çok ve hafif, orta ya da şiddetli istenmeyen etkilere neden olduğu bir gerçektir. İlaçların istenmeyen etkilerini en aza indirmek için düzenleyici otoritelerin, ilaç üreticilerinin, doktorların, eczacıların ve hastaların gerekli özeni göstermesi oldukça önemlidir.
İlaçların neden olduğu hastalıkların gelişimini etkileyen faktörler arasında hastanın yaşı ve yaşa bağlı fizyolojik değişiklikler, önceden var olan hastalıklar ve komorbid durumlar (özellikle karaciğer ve böbrek yetmezliği), genetik farklılıklar, diyet ve beslenme durumu, birlikte kullanılan ilaçlar, tedavi uyuncunun olmaması ve tedavi hataları sayılmaktadır. Güvenli ilaç tedavisinde ilacın en uygun tedavi seçeneği olduğuna karar vermek, hastanın fizyolojik durumuna uygun bir doz ve tedavi süresi belirlemek, ilaç etkinliği ve istenmeyen etkileri için hastayı izlemek, beklenen ilaç istenmeyen etkileri konusunda hastayı bilgilendirmek ve hastayı kontrole çağırmak önemli noktalar olarak ifade edilmektedir. Sonuç olarak ilaçların amacına uygun olarak kullanıldıklarında istenmeyen etkilerini keşfetmek, bu etkileri değerlendirmek, anlamak ve riski en aza indirmek için gerekli önlemleri almak amacıyla ilaç tedavisinin sürekli ve sistematik olarak izlenmesi gerekmektedir.
İlaçların piyasaya sürüldükten sonra daha geniş bir popülasyon tarafından kullanılması çalışmalarda tanımlanmamış ilaç istenmeyen etkilerinin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu etkiler ilaçların farmakolojik etkileri ile ilişkili öngörülebilir etkiler olabilirken, ilaçların farmakolojik etkilerinden tamamen bağımsız öngörülmeyen etkiler de olabilmektedir. İlaçların neden olduğu istenmeyen etkiler ters ilaç reaksiyonları, ilaç yan etkileri ve ilaç toksik etkileri olarak ifade edilmektedir. Ters ilaç reaksiyonları (advers ilaç reaksiyonları), bir ilacın bir hastalığın profilaksisi, teşhisi veya tedavisi için kullanıldığı dozlarda meydana gelen ve genellikle öngörülmeyen herhangi bir zararlı istenmeyen etkileri olarak tanımlanmıştır. İlaç yan etkisi ise bir ilacın bir hastalığın profilaksisi, teşhisi veya tedavisi için kullanıldığı dozlarda meydana gelen, ilacın farmakolojik özellikleri ile ilgili ve genellikle öngörülen istenmeyen etkileri olarak tanımlanmıştır. İlaç ters reaksiyonları ve ilaç yan etkileri birbirine çok benzer zararlı etkileri ifade ediyor gibi görünse de ufak nüanslar ile birbirinden ayrılmaktadır.
İlaç Güvenliği Kavramının Tarihsel Gelişimi
Tedavi güvenliği olarak da adlandırılan ilaç güvenliği kavramı, özellikle sağlık alanında gelişmiş ülkeler için yeni bir kavram değildir. Bu kapsamda Amerika Birleşik Devletleri’nin (ABD) ilaçların güvenliği alanında yüzyılı aşkın bir tecrübesi bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü farmakovijilansı ilaçların istenmeyen etkilerinin veya ilaçlarla ilgili diğer olası sorunların saptanması, değerlendirilmesi, anlaşılması ve önlenmesi ile ilgili bilimsel çalışmalar olarak tanımlamıştır. Bu çalışmaların temel amacının daha önce tespit edilmemiş ilaç istenmeyen etkilerinin belirlenmesi ve ilgili kurumlara bu etkilerin bildiriminin yapılmasıdır. Farmakovijilans çalışmaları ilaç kullanımıyla ilgili olarak hasta bakımını ve hasta güvenliğini artırmayı ve ilaçların risk-fayda profilinin değerlendirilmesi için güvenilir bilgiler sağlayarak halk sağlığı programlarını desteklemeyi hedeflemektedir. Bu nedenle güvenli ilaç kullanımı açısından bir öncelik olarak kabul edilmektedir.
Spesifik Hasta Popülasyonlarında İlaç Güvenliği
İlaçların etkinlik ve güvenlik çalışmaları yetişkinlerde yapılan klinik çalışmalarla değerlendirilmekte, genellikle çocuklar, yaşlılar ve hamileler bu çalışmalara dahil edilmemektedir. Bu doğrultuda farklı çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilse de çocuklarda reçete edilen ilaçların ortalama %45’inin ve yaşlılarda reçete edilen ilaçların ortalama %20’sinin etiket dışı kullanıldığı ifade edilmektedir. Etiket dışı kullanım, ilaçların onaylanmamış bir endikasyonda, onaylanmamış bir yaş grubunda, onaylanmamış dozda veya onaylanmamış uygulama şeklinde kullanılması olarak tanımlanmaktadır.
Çocuklarda Güvenli İlaç Kullanımı
Çocuklarda güvenli ilaç kullanımına yönelik ilk vurgulanması gereken farklı fizyolojik fonksiyonların birlikteliğini temsil eden çocuklara “minyatür yetişkin” muamelesi yapılmamasıdır. 18 yaşından küçük bireyleri tanımlayan çocuk hastalarda ilaçların etkinliği ve güvenliğine ilişkin veriler oldukça kısıtlıdır. Temelde çocuklarda var olan fizyolojik değişiklikler ilaçların istenmeyen etkilerine karşı çocukları daha duyarlı kılabilmektedir. Çocuklarda tedavide kullanılan ilacın uygun dozunun belirlenmesi oldukça önemli bir noktadır. Ağırlık veya yüzey alanı esas alınarak yetişkin dozundan çocuk dozu hesaplanmaktadır. Ancak bu yaklaşım çok da doğru değildir. Çünkü ilaçları biyoyararlanı çocuk ve yetişkin hastalar arasında var olan farmakokinetik, farmakodinamik, organ fonksiyonlarındaki ve hastalık durumundaki farklılıklar nedeniyle belirgin değişiklikler göstermektedir. Yaş ile birlikte özellikle ilaçların absorbsiyon, dağılım, metabolizma ve atılım olmak üzere farmakokinetik özellikleri değişmekte ve bu durum ilaçların etkinlik ve güvenlik özelliklerine yansımaktadır. Dolayısıyla çocuklarda güvenli ilaç kullanımı, ilacın farmakokinetiği hakkında kapsamlı bilgiye sahip olmayı ve çeşitli yaşlardaki fizyolojik özelliklerin anlaşılmasını gerektirmektedir. Çocuklarda ilaçların istenmeyen
etkilerinin önlenmesi ya da azaltılması için ilaçların reçete edilen veya önerilen dozda kullanılması oldukça önemlidir. Çocuklarda kullanılan ilaçların uygun koşullarda saklaması da oldukça önemlidir. Diğer taraftan çocuklarda kullanılan ilaçların son kullanma tarihine özellikle dikkat edilmesi gerekmektedir. Son olarak da aileler ilaçların olası istenmeyen etkileri hakkında bilgilendirilmelidir.
Yaşlılarda Güvenli İlaç Kullanımı
Güvenli ilaç tedavisi tüm yaş grupları için hassas bir konu olarak kabul edilmekle birlikte özellikle yaşlanma süreciyle ilişkili yapısal ve fonksiyonel değişiklikler nedeniyle yaşlılarda daha hassas bir konu olarak ele alınmaktadır. Genel olarak ilaç istenmeyen etkilerinin, yaşlı hastalarda genç yetişkin hastalara oranla 2-3 kat daha sık meydana geldiği bildirilmiştir. Ayrıca ilaç istenmeyen etkileri ile ilgili hastane yatışlarının da genç yetişkin hastalara oranla 4 kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Yaşlanma ile fizyolojik fonksiyonlarda meydana gelen değişiklikler ilaçların farmakokinetik özelliklerine de yansımaktadır. Ayrıca yaşlanma ile birlikte doku reseptör duyarlılığının ve/veya homeostatik kontrol mekanizmalarının değişmesi ilaç yanıtını değiştirebilmektedir. Yaşlı hastalar ilaçların istenmeyen etkilerine karşı en savunmasız gruplardan biri olarak belirtilmekte, dolayısıyla herhangi bir ilaç reçete edilmeden önce hastaların genel sağlık durumlarının göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Birden fazla ilaç ve ilaç dışı ürünün bir arada kullanılması yaşlı hastalarda ilaç etkileşimlerinin daha sık ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu etkileşimler ilaç istenmeyen etkilerinin sıklığının ve şiddetinin artmasıyla veya ilaçların tedavi edici etkinliğinin azalmasıyla sonuçlanabilmektedir.
Yaşlılarda ilaçların istenmeyen etkilerinin önlenmesi ya da azaltılması için ilaç tedavisine yönelik aşamalı bir yaklaşım uygulanmalıdır. Mevcut ilaç tedavisini periyodik olarak gözden geçirmek, gereksiz ilaçların kullanımını kesmek, farmakolojik olmayan alternatif stratejileri göz önünde bulundurmak, daha güvenli alternatif ilaçları düşünmek, mümkün olan en düşük etkili dozu kullanmak ilaçların istenmeyen etkilerini önlemeye veya azaltmaya yönelik yaklaşımlar olarak kabul edilmektedir. Ayrıca sağlık uzmanlarına yönelik hazırlanmış Beers kriterleri gibi kılavuzlar da yaşlılarda uygun olmayan ilaç tedavisini saptamayı kolaylaştırmakta ve ilaç tedavisinin güvenliğini arttırmaya yardımcı olmaktadır.
Hamilelik ve Laktasyon Döneminde Güvenli İlaç Kullanımı
Son yıllarda üreme çağındaki kadınlarda hamilelik, doğum sonrası ve laktasyon dönemleri süresince ilaç kullanımını gerektiren önceden var olan, kronik hastalıkların sıklığındaki artışlar dikkat çekmiştir. İlaçlar hem hamilelerde ve emziren kadınlarda hem de gelişmekte olan fetüste, yenidoğanda ve bebekte zararlı istenmeyen etkilere neden olabilmektedir. Dolayısıyla hem sağlık çalışanlarının hem de hamilelerin ve emziren kadınların bu süreçlerde ilaç kullanımına karşı daha eleştirel bir tutum sergilemelerinin gerekliliği vurgulanmalıdır.
Hamilelik, vücudun fetüsün gelişimini desteklemek için fizyolojik değişiklikler geçirdiği karmaşık bir süreçtir. Bu değişikler, hamilelerde kullanılan ilaçların kan konsantrasyonlarında klinik olarak önemli değişimlere yol açabilmektedir. İlaçların kan konsantrasyonlarındaki değişiklikler ise hamilelerde istenmeyen etkilerle veya terapötik başarısızlıkla sonuçlanabilmektedir.
Hamilelik döneminde ilaç tedavisinin belirlenmesinde en önemli nokta fetüsün yapısal ve fonksiyonel olarak gelişimini etkileyebilecek ilaçların kullanımından kaçınılmasıdır. Doktorların hamilelerde ilaç kullanımını değerlendirirken ilk olarak hamileliğin evresini belirlemesi gerekmektedir.
İlaç Etkileşimleri
İlaç etkileşimleri ilaç yanıtının başka bir ilaç, gıda, besin takviyesi, bitkisel ürün ile birlikte alınması durumunda değişmesi olarak tanımlanmaktadır.
İlaç-İlaç Etkileşimleri
İlaç-ilaç etkileşimleri aynı anda iki veya daha fazla ilacın birlikte kullanılmasını takiben farmakolojik etkiyle uyumlu olmayan bir etkinin ortaya çıkmasıyla veya tedavi edici etkinliğin kısmen veya tamamen ortadan kalkmasıyla sonuçlanabilmektedir. İlaç-ilaç etkileşimleri nedeniyle tıbbi açıdan önemli, bazen ciddi ve hatta ölümcül istenmeyen etkiler ortaya çıkabilmektedir. Çoklu ilaç kullanımının gerekli olduğu hastalarda, her bir ilacın dozunun tekrar gözden geçirilmesiyle, etkileşme potansiyeli olmayan alternatif ilaçların seçilmesiyle ve uygun zaman aralıklarıyla ilaçların kullanılmasıyla ilaç-ilaç etkileşimlerinin önlenebileceği vurgulanmalıdır.
Gıda-İlaç Etkileşimleri
İlaç-ilaç etkileşimleri hakkında var olan bilgiler ile kıyaslandığında gıda-ilaç etkileşimleri hakkındaki bilgiler oldukça sınırlıdır. Hastalara ilaç reçete edilirken beslenme alışkanlıklarının sorgulanmaması bu etkileşimlerin temel nedenidir.
Bitki-İlaç Etkileşimleri
Bugün insanlar ilaç tedavisi ile birlikte bitkisel tedaviyi bir arada tercih etmekte herhangi bir sakınca görmemektedir. Ancak bitkiler/bitkisel ürünler de ilaçlar ile etkileşime girerek ilaçların tedavi edici etkinliğinin azalmasına veya istenmeyen etkilerin ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. Bitki-ilaç etkileşimlerinin temel nedeni hastalarda kullanılan herhangi bir bitkisel ürünün varlığının sorgulanmıyor olmasıdır.
İlaçların İstenmeyen Etkilerinin Önlenmesi
İlaç tedavisi ile ilişkilendirilen hastalıklar yani ilaçların istenmeyen etkilerinin varlığı bir gerçektir, ancak bu istenmeyen etkilerden, ilacı doğru şekilde kullanarak ve doktor ya da eczacı tarafından verilen talimatlara uygun şekilde kullanarak kaçınmanın mümkün olduğu da diğer bir gerçektir. Bir ilaç hakkında gerekli bilgilere hâkim olmak istenmeyen etkilerden korunmanın ilk adımı olarak kabul
edilmektedir. Akılcı ilaç kullanımı, hastaların klinik ihtiyaçlarına uygun, kendi bireysel gereksinimlerini karşılayan dozlarda, yeterli bir süre boyunca, kendilerine ve topluma en düşük maliyetle ilaç kullanımını gerektirmektedir. Akılcı ilaç kullanımı, ilaç tedavisinin etkili, güvenli ve ekonomik biçimde uygulanmasına olanak sağlayan planlama, yürütme ve izleme süreci olarak ifade edilmektedir. Akılcı olmayan ilaç kullanımları hastalarda tedavi uyuncunun azalmasına, istenmeyen etkilerin görülme sıklığının artmasına, ilaç etkileşimlerine bağlı istenmeyen etkilere, bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine, hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına, tedavi maliyetlerinin artmasına neden olmaktadır.