İŞG206U-İŞ SAĞLIĞI YÖNETİMİ
Ünite 3: İş Sağlığı Konusunda Epidemiyolojik Araştırma Yöntemleri
Giriş
Aristoteles (MÖ 384-322), ünlü eseri Metafiziğe başlarken şunları söylemektedir: “Bütün insanlar, doğal olarak bilmek isterler. Duyularımızdan aldığımız zevk bunun kanıtıdır. Çünkü onlar, özellikle de diğerlerinden fazla olarak görme duyusu, faydaları dışında bizzat kendileri bakımından da bize zevk verirler… Bunun nedeni, görmenin, bütün duyularımız içinde bize en fazla bilgi kazandırması ve şeyle arasındaki birçok farkı göstermesidir”. Karl R. Popper’e göre bilim: “İçerdiği ifadeler, gözlem raporlarını oluşturan ifadelerle yanlışlanabilecek düşünce sistemlerinin tamamına verilen addır. Bilim olgu-kuram ekseninde gelişen çok yönlü bir eylemdir. Bilgi edinme etkinliği yanında eylem yönü gözden kaçırmamalıdır. “Bilimsel Araştırma”, “Bilimsel Davranış” gibi tanımlamalar olayın bu yönünü göstermektedir. Popper, “Bilimsel Araştırmanın Mantığı” isimli eserinde, bilim insanının görevini; “önermeler ya da önermeler dizgesi ileri sürmek ve bunları sistemli biçimde sınamak” olarak tanımlamaktadır.
Bilimsel Yöntemin Tanımlanması
Bilim özünde olgusal dünyaya ait gerçeği açıklamaya yönelik bilişsel bir arayış sürecidir. Bilimin sınırları içinde her şey ve herkes tartışılabilmektedir. Bilim doğayı anlamaya çalışır. Bilim insanı, doğayı açıklamak amacıyla kendisi tarafından oluşturulan, doğruluğu gözlem ya da deneylerle yoklanabilir kuram ya da hipotezlerle ulaşmaya çalışır. Bu bağlamda bilim, olgu-kuram ilişkisi çerçevesinde bir problem çözme yöntemi olarak tanımlanabilir. Filozof Karl Pearson (1857-1936), bilimin etkinliğinin sınırsız olduğunu, doğada sonsuz sayıda işlenmesi gereken olgu olduğunu ancak bilimin özelliğinin konularında değil, izledikleri yöntem içerisinde yattığını söylemiştir. Pearson bilim insanını da olguları düzenli olarak betimleyen ve aralarındaki ilişkileri açıklayan kişi olarak tanımlamıştır. Bilim insanları gözlemleri sayesinde olguları toplarlar, sınıflandırırlar ve diğerlerinin ışığında yorumlarlar. Daha sonra kuramları açıklamak için hipotez geliştirirler ve gözlem ve deneyler yolu ile hipotezler test edilir. Hipotez verilere uygun düşerse kabul edilir, düşmezse düzeltilir ve yeni hipotez oluşturma yoluna gidilir.
Temel Epidemiyoloji
Epidemiyoloji, sağlık durumu ile hastalık, sakatlık, yaralanmaya yol açan durumlar ve ölümlerin, toplum içinde ya da insanlar arasında varlığını, yaygınlığını, dağılım özelliklerini, nedenlerini, korunma ve tedavi yöntemlerini ve bunların sonuçları ile hastalıkları teşhis etmek amacıyla kullanılan tanı araçlarının geçerlilik ve güvenilirliğini inceleyen sağlık alanında araştırma ve yöntem bilimidir. Ancak kökenleri insanlık tarihine kadar uzanmaktadır. İlk epidemiyolog aynı zamanda ilk hekim olan kişidir. Snow’un kolera salgınında, Panum’un Faroe adalarında kızamık salgınında ya da Goldberger’in huzurevlerinde ve yetiştirme yurtlarında pellegra
hastalığını incelemelerinde yaptıkları uygulamalar epidemiyolojik yöntemlerin geliştirilmesinde öncü olmuştur. Yaptıkları ise tanımlayıcı (deskriptif) epidemiyolojinin tekniklerini kullanmaktır. Hastalıkların nedenlerine yönelik olan analitik çalışmalar II. Dünya Savaşı sonrası 1945-1950 yıllarından itibaren başlamıştır
Epidemiyolojinin Kullanım Alanları
Epidemiyoloji insanları etkileyen sağlık sorunlarının incelenmesi amacıyla geliştirilmiş bir yöntem bilimidir. Epidemiyoloji bilimi, toplum sağlığının izlenmesi, klinik olguların değerlendirilmesi ve sağlık politikalarının yönlendirilmesinde kullanılmaktadır. Temel amaç sağlık sorunlarının çözülmesidir. Bu görevini yerine getirmek için farklı araştırma tekniklerini farklı aşamalarda kullanır:
1. Aşamada sağlığı ve hastalıkları tanımlar 2. Aşamada sorunun boyutunu saptar 3. Aşamada sorunun nedenlerini inceler 4. Aşamada sorunların çözüm yollarını inceler 5. Aşamada yapılan müdahalelerin etkinliği değerlendirilir ve sonuçlar izlenir
Epidemiyolojik Araştırma Yöntemleri
Bir konuda araştırma yapmak için ilk aşama amacın belirlenmesidir. Her araştırma ulaşılması planlanan bir amaç doğrultusunda belirlenir. Bundan sonraki aşama ise bu amaca ulaşmak için doğru epidemiyolojik araştırma tekniğinin belirlenmesidir. Bunun için bilimsel metodolojiye hâkim olmak ve araştırma tekniklerini iyi tanımak gerekmektedir. Araştırma teknikleri içinde iki temel alan karşımıza çıkmaktadır. Bunlardan birisi gözlemsel diğeri deneysel araştırmalardır.
Gözlemsel Araştırmalar
Gözlemsel araştırmalar şunlardır: Tanımlayıcı araştırmalar ve analitik araştırmalar.
Tanımlayıcı araştırmalar: Bir epidemiyolojik araştırmanın ilk adımıdır. Temel amacı tanımlamaktır. Hipotez kurulmaz ya da sınanmaz. Risk altındaki grubun tümü incelenmez ya da örneklem seçilmez. Tanımlamada en çok kullanılanlar kişi özellikleri, yer özellikleri ve zaman özellikleridir. Bu araştırmalar, herhangi bir hipotez içermemesine rağmen araştırma sonuçlarından elde edilen bilgilere göre bir hipotez kurulabilir. Bu hipotez de analitik araştırmalar ile doğrulanabilir. Bu araştırmalar; toplumdaki risk gruplarının saptanarak sağlık hizmetlerinin planlanmasında, sağlık hizmeti sunumunda önceliklerin saptanmasında, analitik araştırmalar için hipotez kaynağı olabilecek bilgilerin elde edilmesinde önemli yer tutmaktadır.
Analitik araştırmalar: Şu alt-tipleri vardır:
1. Ekolojik (Korelasyonel) araştırmalar: Ekolojik araştırmalar hipotez oluşturulmasında yarar sağlamaktadır. Analiz üniteleri daha çok insan gruplarıdır. Örneğin bir bölgedeki hastalığa özel
mortalite hızı ve hastalıkla ilgili ilacın kullanım hızı arasındaki ilişki bu araştırmanın konusudur. 2. Kesitsel (Prevalens) araştırmalar(ı): Bu araştırmalarda risk altındaki toplumda veya buradan seçilen bir örnekte herhangi bir hastalığın ya da olayın bir zaman kesitindeki bulunma sıklığı yani prevalansı belirlenir. 3. Vaka (Olgu) kontrol araştırmaları: Epidemiyolojik araştırma tekniklerinin en önemli işlevi nedensel ilişkilerin saptanmasıdır. Bunun için de farklı gruplar arasında karşılaştırmalar yapar. Risk grubu yönünden pozitif olan ya da olmayan gruplardaki hastalık dağılımlarını karşılaştırdığı gibi, hastalık olan ya da olmayan gruplarda risk faktörlerinin karşılaştırmalarını da yapar. 4. Kohort (İzleme) araştırmaları: Analitik araştırmalarının elde ettiği sonuçları açısından en değerlisi kohort araştırmalarıdır. Kohort, belirli bir özelliğe (aynı yıl doğma, aynı işte çalışma, aynı bölgede oturma, aynı etnik gruba mensup olma gibi) sahibi olan insanların oluşturduğu gruptur. Kohort grupları, belirli bir süre boyunca takip edilen bir popülasyon grubu veya alt grubu olarak tanımlanır.
Deneysel Araştırmalar
Bunlar müdahaleli araştırmalardır. Bilimsel araştırmaların temel amacı yaşadığımız olaylara müdahale edebilmektir. Aslında amaç doğayı (ve de sosyal yaşamı) kendi anlayışımızla şekillendirmektir. Bunun için tanımlama ve analitik aşamalardan sonra doğal olarak müdahale gelmektedir. Müdahale ya da deney, bir ya da daha fazla değişkeni değiştirmek ya da kontrol altına almak üzere girişimde bulunulmasıdır. Bunun da anlamı hastalığa ya da sağlık sorununa yol açan etkenin ortadan kaldırılmaya çalışılmasıdır. Bugüne kadar çiçek hastalığının etkeni yeryüzünden tamamen kaldırılmıştır. Polio kaldırılmak üzeredir ve birçok enfeksiyon ajanı da kontrol altına alınabilmiştir. Müdahale araştırmaları epidemiyolojik araştırmaların pratik ve faydacı yanını oluşturmaktadır. Amaçlarına göre çeşitli tipleri vardır:
1. Primer korunma önlemlerine yönelik müdahale araştırmaları (Preventive trials-Prophlactic trials): Primer, sekonder ve tersiyer korunma yöntemlerinin etkinliğini ölçmek amacıyla yapılan çalışmalardır. 2. Klinik deneyler (Clinical trials-Theurapeutic trials): Genellikle sekonder ve tersiyer koruyucu önlemlere yönelik çalışmalar bu gruba girer. Tedavi ve kontrol gruplarında tedavi etkinliği karşılaştırılır 3. Sağlık hizmet araştırmaları (Medical care intervention studies): Bir toplumda herhangi bir sağlık sorununu çözmek için sunulacak hizmetin etkinliğini saptamak üzere planlanan ve uygulanan araştırmalardır.
Müdahale araştırmasında şu parametreler yer almaktadır:
a. Referans popülasyonu: Araştırma sonuçlarının genellenebildiği evrene verilen isimdir. b. Deney popülasyonu: Referans popülasyonundan uygun yöntemlerle seçilmiş araştırmanın uygulanacağı örneklemdir c. Deney ve kontrol grupları: Deney popülasyonu randomizasyon yöntemi kullanılarak deney ve kontrol gruplarına ayrılır. Deney grubu etkinliği ölçülecek yöntemin uygulandığı grup, kontrol grubu ise müdahale uygulanmayan karşılaştırma grubudur. d. Randomizasyon: Deney ve kontrol gruplarının belirlenmesi amacıyla uygulanan tesadüfi seçme yöntemidir. e. Müdahale Grubundaki İnsidans f. Kontrol Grubundaki İnsidans g. Rölatif etkinlik: Müdahalenin etkinliğini gösterir. Kontrol grubundaki hastalığın insidansının müdahale grubuna oranlanmasıyla elde edilir. h. Atfedilen etkinlik i. Korunabilirlik Hızı (Rölatif Risk Azalması): Uygulanan müdahalenin başarısı açısından en değerli ölçüttür. Müdahalenin sağlam kişilerin ne kadarını hastalığa yakalanmaktan koruduğunu ya da ölüm ve hastalığın komplikasyonlarından koruduğunu gösterir.
İş Sağlığında Farklı Araştırma Yöntemlerinin Uygulanması
Yapılan meslek ile hastalıklar arasındaki ilişki çok eski tarihlere Galenos’a kadar uzatılabilir. Galenos’un gladyatörlerin hekimliğini yaptığı ve onların savaşabilmek için daha sağlıklı olmaları için çalıştığı bilinmektedir. Mesleki epidemiyoloji uygulamaları farklı iş kategorilerinde hastalıkların ortaya çıkmasını tanımlamak için gözlem yapma ve böylece farkında olunmayan mesleki tehlikelerin erken uyarı sinyallerini yakalamayı, belirli etkenlerin maruziyet durumlarının yaratabileceği etkiler için varsayım oluşturmak ve test etmeyi, popülasyon çalışmaları ile zamansal değişimleri izleyerek yapılan müdahalelerin etkinliğinin değerlendirilmesi çalışmalarını kapsamalıdır. Epidemiyoloji iş sağlığı uygulamalarında aşağıda belirtilen amaçlarla kullanılabilir:
1. Çalışanların genel sağlık sorunlarının değerlendirilmesi, 2. Normal değerlerin saptanması, 3. Neden-sonuç ilişkileri konusunda hipotez geliştirilmesi ve araştırılması, 4. Doz cevap ilişkisinin değerlendirilmesi, 5. Sağlığı geliştirici faktörlerin tanımlanması, 6. Koruyucu yöntemlerin değerlendirilmesi, 7. İş yeri sağlık biriminin çalışmalarının değerlendirilmesi.