BSİ204U-HAYAT DIŞI SİGORTALAR
Ünite 6: Sağlık Sigortaları
Giriş
Sağlık sigortalarına ilişkin ilk adımlar sosyal güvenlik kurumları gibi bütün çalışanlarını sağlık sigortası kapsamına alan Almanya’da 1880’li yıllarda atılmıştır. Benzer şekilde İngiltere’de hastane günlük yatak ücreti teminatı özel bir sigorta şirketi tarafından verilmiş ve buna ilave olarak hastane masraflarının belli bir kısmının ödenmesi düşünülmüş ve daha sonra sigortanın kapsamı daha da genişletilmiştir. Bir ülkenin özel sağlık sigortası sektöründeki ilerlemeler o ülkedeki sağlık sisteminin kalitesinin ne kadar iyi olduğu, ulaşılabilirliği ve kapsamı ile çok yakından bağlantılıdır. Özel sağlık sigortaları devletin güvence sağlamadığı alanlarda teminat verebilmekte, daha iyi şartlara sahip sağlık kuruluşlarında hizmet alabilme ve devlet tarafından verilen teminatlara ek güvence sağlama imkânı tanımaktadır. Ülkemizde 10 Ekim 1990 tarihinde yürürlüğe giren ancak, 15 Ağustos 2005’te yayınlanan tebliğ ile sigorta branşı adı sağlık sigortası olarak değiştirilen sigorta, sosyal güvenlik uygulamalarının önemli bir kısmını oluşturmaktadır.
Sağlık Sigortası
Sağlık sigortası kişilerin, tıbbi yardım, tedavi ve ilaç harcamalarına karşı teminat veren sigorta türüdür. Sigorta şirketlerinin tıbbi danışmanlarının onayı olmak kaydıyla, sigortalının, ameliyat, uzun veya kısa süreli tedaviler, ameliyat veya tedaviye bağlı ilaç giderleri gibi tüm harcamaları, azami limitlerle tam veya muafiyet olarak karşılanmaktadır. Sağlık sigortası, doktor ya da sağlık kurumunu seçme özgürlüğü sağlar. Sigortalıların herhangi bir kaza ya da hastalık sonucu ortaya çıkan ayakta ya da yatarak teşhis ve tedavilerine ait masraflar, yurtiçinde veya dünyanın neresinde olurlarsa olsun karşılanır. Sağlık sigortası bu özelliği ile olası yüksek meblağlı sağlık giderlerini karşılayarak, sigortalıların en zor anlarında en büyük yardımcısı olur. Ücretli ya da yıllık beyanname veren mükellefler, ödedikleri sigorta primini vergi matrahından da indirebilir. Bu imkândan yararlanabilmek için primlerin ait olunan vadelerde ödenmesi gerekir.
Özel Sağlık Sigortalarının başlıca iki ana teminatı vardır:
• Yatarak tedavi teminatı • Ayakta tedavi Teminatı
Bu tür poliçeler All Risks sigortasıdır. Genellikle ayakta tedavilerin limiti ya da muafiyeti vardır. Limitsiz ve muafiyetsiz olan poliçelerde prim tutarı yüksektir.
Yatarak tedavi kapsamındaki bazı teminatlar şunlardır:
• Ameliyat masrafları, • Acil durumlarda ambulans masrafları, • Laboratuvar, tahliller, röntgen ve diğer hastane hizmetleri, • Yoğun bakım gerektiren tedavilerdeki tüm masraflar, • Kullanılan cihaz masrafları,
• Doğum ve hastanede yatma gerektiren hamilelik masrafları, • Refakatçi masrafları.
Ayakta tedavi teminatları isteğe bağlı olarak, sadece yatışlı tedavi içeren ürünlere eklenebilmektedir.
Sağlık Sigortası Genel Şartları
Madde 1- İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları hâlinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.
Madde 2- Ders kitabının 152. sayfasında belirtilen hâller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.
Madde 3- Aksine sözleşme yoksa ders kitabının 153. sayfasında belirtilen haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır.
Madde 4- Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir.
5- Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12:00’de başlar ve öğleyin saat 12:00’de sona erer.
Madde 6- Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir. Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek hâller ders kitabının 153. sayfasında belirtilmiştir.
Madde 7- Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür. Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa 8 gün içinde;
1. Sözleşmeyi fesheder veya 2. Prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur.
Madde 8- Primin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit en geç poliçenin tesliminde ve kalan taksitler poliçede belirtilen tarihlerde ödenir
(www.tsrsb.org.tr). Primin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit ödenmeden sigortacının sorumluluğu başlamaz. İlk taksiti veya tamamı bir defada ödenmesi gereken prim, zamanında ödenmemişse sigortacı, ödeme yapılmadığı sürece, sözleşmeden üç ay içinde cayabilir. Bu süre, vadeden başlar.
Madde 9-
A. Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı B. Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma
ders kitabının 154. sayfasında belirtilmiştir.
Madde 10- İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder. Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz.
a. İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler, b. Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri.
Madde 11- Sigortacı ödediği tazminat tutarınca sigortalının sosyal güvenlik hukuku kapsamında olanlar dahil tüm haklarına halef olur. Sigortacı ödediği tutar için rücu hakkını, yükümlülere karşı kullanabilir.
Sigorta ettiren ve sigortalı, sigortacının açabileceği davaya veya takibe yararlı ve elde edilmesi mümkün belge ve bilgileri vermeye zorunludur.
Madde 12- Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması hâlinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.
Madde 13- Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla, sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerinin 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu’nun 31/A ve 31/B maddeleri hükmü çerçevesinde paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır. Keyfiyet, bilgilendirme formunda ve poliçe veya katılım sertifikasında belirtilir.
Madde 14- Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığıyla veya yazılı olarak yapılır.
Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin değişmiş olması hâlinde ise sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye bildirilen son adresine aynı suretle yapılır.
Madde 15- Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgâhının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi
tarafından açılacak davalarda ise davalının ikametgâhının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir.
Madde 16- Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir.
Madde 17- Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir.
Madde 18’de bilgilendirme formu, poliçe ve katılım sertifikası verme yükümlülüğü ile ilgili (ders kitabının 156. sayfasında belirtilen) düzenlemeler yer almaktadır.
Seyahat Sağlık Sigortaları
Seyahat sağlık sigortası ulaşım yollarından herhangi birisini kullanarak yurt içinde, yurt dışına veya yurt dışından ülkemize seyahat edenleri, seyahatleri esnasında karşılaşabilecekleri sağlık risklerine karşı koruyan bir özel sigorta türüdür.
Sigortacı, seyahat sırasında poliçenin geçerlilik tarihleri arasında meydana gelebilecek bir kaza veya önceden mevcut bir duruma bağlı olmayan hastalık hâli sonucunda, planlanan seyahat süresi dışında meydana gelmemesi şartıyla, sigortalıya, poliçede belirtilen teminatları sağlar.
Sigortalının sigorta şirketinden almış olduğu poliçeler asgari olarak aşağıdaki teminatları içermek zorunda olup, sigorta şirketleri bu teminatlarla ilgili limitleri poliçede gösterirler.
• Ani rahatsızlık ve hastalıklara ilişkin tıbbi tedavi teminatı • Sigortalının tedavinin verilebileceği en yakın sağlık kuruluşuna seyahati veya nakli • Sigortalının taburcu olduktan sonra ikametgâh adresine nakli • Vefat eden sigortalının nakli
Seyahat Sağlık Sigortası Genel Şartları
Madde1- Seyahat sağlık sigortası ulaşım yollarından herhangi birisini kullanarak yurt içinde, yurt dışına veya yurt dışından ülkemize seyahat edenleri, seyahatleri esnasında karşılaşabilecekleri sağlık risklerine karşı koruyan bir özel sigorta türüdür.
Madde 2-Sigortanın süresi yurt dışına yapılan seyahatler için ülkemiz sınırlarından çıkıldığının pasaportla tespit edildiği an başlar, ülkemiz sınırlarına girildiğinin pasaportla tespit edildiği an sona erer. Yurt dışından yapılan seyahatler için sigorta süresi ülkemiz sınırlarına girildiğinin pasaportla tespit edildiği an başlar yine ülke sınırları dışına çıkıldığının pasaportla tespit edildiği an sona erer.
Madde 3- Seyahat Sağlık Sigortasında yer alan teminatlarla ilgili hizmetleri sigorta şirketleri verir. Seyahat sağlık sigortasında yer alan teminatlarla ilgili hizmetlerin verilmesi sigortacı tarafından gerektiğinde hizmet satın alma sözleşmeleri aracılığı ile asistan kişi/şirketlere devredilebilir.
Madde 4- Seyahat sağlık sigortası satın alan kişi, seyahate gidemediği durumda poliçe başlangıç tarihinden en geç 24 saat önce haber vermek ve poliçeyi sigorta şirketine iade etmek kaydıyla poliçesini iptal ettirerek, ödediği sigorta primini geri alır.
Madde 5- Sigortalının sigorta şirketinden almış olduğu poliçeler asgari olarak aşağıdaki teminatları içermek zorunda olup, sigorta şirketleri bu teminatlarla ilgili limitleri poliçede gösterirler:
• Ani rahatsızlık ve hastalıklara ilişkin tıbbi tedavi teminatı • Sigortalının tedavinin verilebileceği en yakın sağlık kuruluşuna seyahati veya nakli • Sigortalının taburcu olduktan sonra ikametgâh adresine nakli • Vefat eden sigortalının nakli
Madde 6- Sigorta şirketleri özel şartlarında asgari teminatlar dışında ek teminatlar da verebilir.
Madde 7-Sigorta priminin tamamının akit yapılır yapılmaz poliçenin teslimi karşılığında ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, prim ödenmediği taktirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz.
Madde 8- Herhangi bir talep halinde sigortacının tazminatı ödeme sorumluluğu ile sigortalının tazminat talep hakkı poliçenin koşullarına uymalarına bağlıdır.
Bu Poliçe kapsamındaki talebi için sigortalı;
a) Zararı asgariye indirmek için tüm makul tedbirleri alır. b) Durumu şirket ve/veya asistan kişi/şirkete en kısa zamanda bildirir. Şirketin onayını alabilmek amacıyla, şirkete ulaşılamaması durumunda, sigortalı kendisine en yakın acil sağlık kurum ve/veya kuruluşuna gidebilir. Bu durumda, sigortalı aldığı hizmetler ve durumu ile ilgili bilgileri şirkete iletir. Sigortalı olayı gösteren orjinal belge ve makbuzları şirkete ibraz etmekle yükümlüdür. c) Şirket’e hizmetin tam olarak verilebilmesi için gerekli tüm bilgi ve belgeleri (hastane raporu, reçeteler, medikal tetkik raporları, makbuzlar, faturalar vb.) temin eder.
Madde 9- Dolaylı ya da dolaysız olarak ders kitabının 160-161. sayfalarında belirtilen durumlardan meydana gelebilecek vakalar bu sigorta kapsamı dışındadır.
Madde 10- Sigortalı başka sigorta şirketleriyle aynı rizikolara karşı aynı süreye rastlayan başka sigorta sözleşmesi yapacak olursa bunu sigortacılara derhal bildirmekle yükümlüdür.
Madde 11- Sigortalı bildirimlerini sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık eden acenteye, noter eliyle veya taahhütlü mektupla yapar.
Madde 13- Bu sigorta sözleşmesinden doğan anlaşmazlıklar nedeniyle sigortacı aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgâhının bulunduğu yerde sigortacı tarafından açılacak davalarda ise davalının ikametgahının bulunduğu yerde ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemedir.
Madde 14- Sigorta sözleşmesinden doğan bütün talepler iki yılda zaman aşımına uğrar.
Madde 15- Sigorta şirketleri bu genel şartlara sigortalı aleyhine olmamak ve teminat kapsamını daraltmamak kaydıyla özel şartlar uygulayabilir.
Madde 16- Bu genel şartlar 01.03.2006 tarihi itibariyle yürürlüğe girer.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası: Sosyal güvenceye sahip genel sağlık sigortalılarının SGK ile anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında muayene ve tedavi olmalarını sağlayan bir sigorta poliçesidir. Tamamlayıcı sağlık sigortasına sektörde ilk örnek olarak doğum teminatının yanı sıra tüp bebek teminatı da herhangi bir bekleme süresi olmadan eklenebiliyor. Bebeklerin doğum tarihleri itibarıyla sigortalanmasıyla doğuştan gelen hastalıklarının ödenmesi de sağlanıyor.